SURAT PERNYATAAN TUKAR SHIFT

Pada hari ini ……………. tanggal ……..…………… bulan ……………… tahun ……..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Unit Kerja : ……………………………………………………
Jam Tugas : ……………………………………………………
Keperluan : ……………………………………………………
……………………………………………………

Mohon ijin untuk tukar shift / off dengan pegawai / petugas berikut:

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Jam Tugas/Back up : ……………………………………………………
Hari/tanggal : ……………………………………………………

Demikian Surat Pernyataan Tukar Sift ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian
dan pengertiannya kami ucapkan terima kasih.

Ambal, ………………………………….
Yang Menggantikan, Yang Digantikan,

_________________________ _________________________

Mengetahui Menyetujui
Kepala UPTD Unit Puskesmas Ambal I Kepala Ruang,

dr. H.Hasim Asngari Danang Setyo Pambudi, A.MK.

NIP. 19621101 200701 1 004 NIP. 19840411 201001 1 029