No Dokumen : JAR/FM-HRD.

06
FORMULIR PERMOHONAN CUTI DAN IZIN Revisi : 00
Tgl Berlaku : 1 Okotber 2022

Nama : Ricky Nova A.

Jabatan : Staff Marketing

Unit Usaha : HO

Dengan ini mengajukan permohonan untuk:

Cuti Tahunan Ijin Sakit (dengan surat dokter)

Cuti Menikah (3 hari) Ijin Terlambat

Cuti Menikahkan (2 hari) Ijin Setengah Hari

Cuti Melahirkan (3 bulan) Ijin Pulang Cepat

Cuti Istri Melahirkan/Keguguran (2 hari) Ijin Mendadak

Cuti Mengkhitankan (Anak kandung, 2 hari) Tukar Jadwal Pengganti:

Cuti Kematian Tukar Shift Pengganti:

Satu Rumah (1 hari) Lain Lain

Orang tua, Mertua, Suami/Istri, Anak, Menantu (2 hari)

Cuti Keguguran

Cuti Ibadah

Pada Tanggal/Jam : 5 Desember 2022 s/d 5 Desember 2022

: Jam
Selama
:1 Hari

Alasan Pengajuan: : Ingin bertemu dengan pihak MUA dan keperluan nikah

Catatan Cuti :

Hak Cuti yang telah diambil : jam

Cuti yang akan diambil : jam
Sisa Cuti : jam

NB: Form bisa berlaku mundur maksimal H+2 dari hari izin/cuti
Malang, 28 November 2022
Mengetahui, Menyetujui, Mengajukan,
Direktur Utama Direktur Operasional HRD SPV

……………………………. ……………………………. ……………………… ……………………………. …………………………….

 No Dokumen : JAR/FM-HRD.06 No Dokumen : JAR/FM-HRD.06
FORMULIR PERMOHONAN CUTI DAN IZIN Revisi : 00 FORMULIR PERMOHONAN CUTI DAN IZIN Revisi : 00
Tgl Berlaku : 28 September 2022 Tgl Berlaku : 28 September 2022

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :

Unit Usaha : Unit Usaha :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk: Dengan ini mengajukan permohonan untuk:
Cuti Tahunan Ijin Sakit (dengan surat dokter) Cuti Tahunan Ijin Sakit (dengan surat dokter)

Cuti Menikah (3 hari) Ijin Terlambat Cuti Menikah (3 hari) Ijin Terlambat

Cuti Menikahkan (2 hari) Ijin Setengah Hari Cuti Menikahkan (2 hari) Ijin Setengah Hari

Cuti Melahirkan (3 bulan) Ijin Pulang Cepat Cuti Melahirkan (3 bulan) Ijin Pulang Cepat

Cuti Istri Melahirkan/Keguguran (2 hari) Ijin Mendadak Cuti Istri Melahirkan/Keguguran (2 hari) Ijin Mendadak

Cuti Mengkhitankan (Anak kandung, 2 hari) Tukar Jadwal Pengganti: Cuti Mengkhitankan (Anak kandung, 2 hari) Tukar Jadwal Pengganti:

Cuti Kematian Tukar Shift Pengganti: Cuti Kematian Tukar Shift Pengganti:

Satu Rumah (1 hari) Lain Lain Satu Rumah (1 hari) Lain Lain

Orang tua, Mertua, Suami/Istri, Anak, Menantu (2 hari) Orang tua, Mertua, Suami/Istri, Anak, Menantu (2 hari)

Cuti Keguguran Cuti Keguguran

Cuti Ibadah Cuti Ibadah

Pada Tanggal/Jam : s/d Pada Tanggal/Jam : s/d

: Jam : Jam
Selama Selama
: Hari : Hari

Alasan Pengajuan: : Alasan Pengajuan: :

Catatan Cuti : Catatan Cuti :

Hak Cuti yang telah diambil : jam Hak Cuti yang telah diambil : jam
Cuti yang akan diambil : jam Cuti yang akan diambil : jam
Sisa Cuti : jam Sisa Cuti : jam

NB: Form bisa berlaku mundur maksimal H+2 dari hari izin/cuti NB: Form bisa berlaku mundur maksimal H+2 dari hari izin/cuti
Malang, ……………………………………………………………. Malang, …………………………………………………………….
Mengetahui, Menyetujui, Mengajukan, Mengetahui, Menyetujui, Mengajukan,
Direktur Utama Direktur Operasional HRD SPV Direktur Utama Direktur Operasional HRD SPV

……………………………. ……………………………. ……………………… ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………… ……………………………. …………………………….
 No Dokumen : JAR/FM-HRD.06
FORMULIR PERMOHONAN CUTI DAN IZIN Revisi : 00
Tgl Berlaku : 28 September 2022
1, DIISI DATA SESUAI IDENTITAS

1
Nama :

Jabatan :

Unit Usaha : 2.
1. PILIH SESUAI KEBUTUHAN
Dengan ini mengajukan permohonan untuk:
2. CUTI BERLAKU BAGI MASA KERJA > 12 BULAN
BERTURUT-TURUT
3. BAGI YANG BELUM MEMENUHI MASA KERJA :

2
Cuti Tahunan Ijin Sakit (dengan surat dokter)
PENYESUAIAN JADWAL KERJA ATAU MASUK KE
Cuti Menikah (3 hari) Ijin Terlambat IZIN UNPAID LEAVE
Cuti Menikahkan (2 hari)

Cuti Melahirkan (3 bulan)

Cuti Istri Melahirkan/Keguguran (2 hari)

Ijin Setengah Hari

Ijin Pulang Cepat

Ijin Mendadak
3 3. PILIH SESUAI KEBUTUHAN

4
Cuti Mengkhitankan (Anak kandung, 2 hari) Tukar Jadwal Pengganti:

Cuti Kematian Tukar Shift Pengganti: 4. JIKA TUKAR SHIFT ATAU JADWAL DI BERIKAN
INFO PENGGANTI
Satu Rumah (1 hari) Lain Lain

Orang tua, Mertua, Suami/Istri, Anak, Menantu (2 hari)

Cuti Keguguran

5
Cuti Ibadah
DIISI JAM PENGAJUAN IZIN
1. RENTANG TANGGAL ATAU JAM IZIN
Pada Tanggal/Jam : s/d
: Jam
Selama
Hari 6.
:
DISAMPAIKAN SESUAI DENGAN ALASAN
Alasan Pengajuan: : 6 PENGAJUANNYA

Catatan Cuti :
7.
7 CATATAN BISA DIISIKAN OLEH SPV, HRD, ATAU
LAINNYA YANG BERKAITAN DENGAN:
1. TUGAS YANG DI TAGUHKAN DIHARI CUTI DAN
PENYELESAIANNYA
Hak Cuti yang telah diambil : jam 2. ALIH TUGAS DAN PENERIMA TUGAS
Cuti yang akan diambil : jam 8 3. PERUBAHAN JENIS IZIN SESUAI KETENTUAN
HRD
Sisa Cuti : jam

NB: Form bisa berlaku mundur maksimal H+2 dari hari izin/cuti

Mengetahui, Menyetujui,
9
Malang, …………………………………………………………….
Mengajukan,
8.
Direktur Utama Direktur Operasional HRD SPV DIISI OLEH HRD

11 10
……………………………. ……………………………. ……………………… ……………………………. …………………………….

10. TTD PEMOHON

11 9. TANGGAL PENGAJUAN
TTD SPV
BAGI OPERASIONAL TOKO: KATO
WAJIB MENGETAHUI PENGAJUAN
IZIN MAUPUN CUTI. BISA
DILAMPIRKAN PARAF KATO
 2 BULAN

A KERJA :
ASUK KE

ATAU JADWAL DI BERIKAN

IZIN
ATAU JAM IZIN

NGAN ALASAN

LEH SPV, HRD, ATAU

N DENGAN:
KAN DIHARI CUTI DAN

RIMA TUGAS
SESUAI KETENTUAN
 MULAI

SDM YANG MENGAJUKAN

MENGISI FORM

JARI.FM-HRD.16

SDM YANG MENGAJUKAN

MENGIRIMKAN KEPADA ATASAN
LANGSUNG/SPV DALAM BENTUK PDF
UNTUK DI SETUJUI

ATASAN LANGSUNG/SPV

MELAKUKAN CEK PENGAJUAN IJIN/CUTI

DAN MENANDATANGI

MENYESUAIKAN ULANG JADWAL

PENGAJUAN CUTI/IZIN

SDM YANG MENGAJUKAN

MENGAJUKAN KE HRD UNTUK DI CEK

SISA CUTI

CUTI TIDAK BISA DIAMBIL

HRD

HRD MENYAMPAIKAN KE DIREKSI UNTUK

DI TANDATANGANI

HRD
 HRD MEMBERIKAN COPY FILE YANG
TELAH DI ACC HINGGA DIREKSI KE SDM
YBS

SELESAI
KETENTUAN: