SURAT PERNYATAAN

PERIHAL PENDAFTARAN BPJS KESEHATAN/BPJS

KETENAGAKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Instansi :
Job :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya mengetahui dengan jelas mengenai manfaat kepesertaan BPJS kesehatan dan
atau BPJS ketenagakerjaan
2. Bahwa Benar , Perusahaan tempat saya bekerja saat ini meminta saya melengkapi
berkas pribadi untuk keperluan pendaftaran BPJS kesehatan dan ketenagakerjaan
3. Bahwa benar , sampai dengan surat pernyataan ini dibuat saya belum bisa
melengkapi persayaratan administratif tersebut pada poin 2
4. Bahwa saya mengetahui dan bersedia menanggung resiko akibat dari keterlambatan
saya melengkapi berkas pendaftaran dimaksud (resiko sakit,resiko kecelakaan,resiko
kematian dll) dan tidak akan menuntut perusahaan tempat saya bekerja untuk
bertanggungjawab atas resiko yang terjadi dikemudian hari
5. Bahwa saya tidak mendaftarkan diri menjadi peserta BPJS Kesehatan dan atau BPJS
Ketenagakerjaan (Jamsostek) dengan
Alasan..............................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan menyatakan yang sebenar
benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

………….., …………………………….
Yang membuat pernyataan

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
PERIHAL PENDAFTARAN BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Instansi :
Job :
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya mengetahui dengan jelas mengenai manfaat kepesertaan BPJS kesehatan
2. Bahwa Benar , Perusahaan tempat saya bekerja saat ini meminta saya melengkapi
berkas pribadi untuk keperluan pendaftaran BPJS kesehatan
3. Bahwa benar , sampai dengan surat pernyataan ini dibuat saya belum bisa
melengkapi persayaratan administratif tersebut pada poin 2
4. Bahwa saya mengetahui dan bersedia menanggung resiko akibat dari keterlambatan
saya melengkapi berkas pendaftaran dimaksud (resiko sakit,resiko kecelakaan,resiko
kematian dll) dan tidak akan menuntut perusahaan tempat saya bekerja untuk
bertanggungjawab atas resiko yang terjadi dikemudian hari
5. Bahwa saya tidak mendaftarkan diri menjadi peserta BPJS Kesehatan dengan
Alasan..............................................................................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan menyatakan yang sebenar
benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

………….., …………………………….
Yang membuat pernyataan

(………………………………)