SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

Temapat, Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………...

Agama : ………………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………

Unit Kerja : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Pegawai Harian Lepas (PHL).
2. Bersedia untuk dievaluasi per 3 (tiga) Bulan dan diberhentikan secara sepihak oleh Pemerintah
Daerah Kabupaten Barito Timur, apabila lalai dan tidak mampu melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sebagai Pengawai Harian Lepas (PHL).
3. Bersedia ditempatkan dan dipindah tugaskan ke OPD lain bila diperlukan.
4. Bersedia mematuhi ketentuan dan peraturan yang berlaku tentang Kedisiplinan.
5. Bersedia untuk diseleksi dan dievaluasi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sessungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : …………………………………
Pada tanggal : …………………………………

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………….)