SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No.KTP/SIM/Paspor :
Alamat :

dalam hal ini bertindak:

a. untuk diri sendiri
b. selaku ……………………… dari dan oleh karenanya untuk dan atas nama serta sah mewakili ………………………….
berkedudukan di ……………………………
(selanjutnya disebut “PENGUSAHA”)

PENGUSAHA dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

a. bahwa PENGUSAHA telah menandatangani Perjanjian Kerjasama sebagai Merchant BCA dengan nomor MID
............................(selanjutnya disebut “Perjanjian Kerjasama”) pada tanggal…………………………
b. bahwa berdasarkan data yang tercantum dalam Formulir Data Merchant, PENGUSAHA telah menggunakan Rekening No
...................................... atas nama ............................................ untuk menampung hasil tagihan-tagihan Kartu Kredit dan
Rekening No ....................... atas nama ..................................... untuk menampung hasil tagihan-tagihan Kartu Debit.
c. bahwa PENGUSAHA dengan ini bermaksud untuk mengubah rekening sebagaimana tercantum dalam butir b tersebut di atas.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini PENGUSAHA menyatakan sebagai berikut :
1. a. Mengubah rekening yang digunakan untuk menampung tagihan-tagihan Kartu Kredit
yang semula:
Nomor rekening : ..............................................
Nama : ..............................................
Bank : …………………………….
menjadi :
Nomor rekening : …………………………….
Nama : …………………………….
Bank : …………………………….

b. Mengubah rekening yang digunakan untuk menampung tagihan-tagihan Kartu Debit

yang semula:
Nomor rekening : ..............................................
Nama : ..............................................
Bank : …………………………….
menjadi :
Nomor rekening : …………………………….
Nama : …………………………….
Bank : …………………………….

2. Perubahan nomor rekening sebagaimana dimaksud dalam butir 1 tersebut di atas berlaku terhitung sejak tanggal Surat Pernyataan ini
diterima oleh BCA sampai dengan BCA menerima permohonan pencabutan Surat Pernyataan dari PENGUSAHA.

3. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan adanya perubahan rekening ini menjadi tanggung jawab PENGUSAHA sepenuhnya
dan dengan ini PENGUSAHA membebaskan BCA dari segala macam tuntutan dan atau gugatan dari pihak manapun termasuk dari
PENGUSAHA sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan merupakan satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama.

Jakarta,………………………

Pemberi Pernyataan, Pemilik rekening

materai6000

( ) ( )

Note : Jika telah ditandatangani, mohon agar dapat dikirimkan aslinya ke Menara BCA Grand Indonesia Lt.31, Jl. MH. Thamrin No.1. Jakarta
Dilengkapi dengan fotokopi KTP.