SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : ……………
Nama : ……………
No. Peserta : ……………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………
Jenis Kelamin : ……………
Formasi Jabatan : ……………
Kualifikasi Pendidikan : ……………
Lokasi Penempatan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan membatalkan pernyataan dan usulan pengunduran diri yang
saya tandatangani tanggal ………. dari kelulusan saya sebagai CASN PPPK di
lingkungan BKKBN TA 2022 karena ………. Dengan ditandatanganinya surat ini, maka
saya siap untuk melanjutkan proses pengisian DRH dan pemberkasan serta siap
ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………, ……. Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

(meterai Rp.10.000)

Nama Pelamar
Catatan:
Tanda Tangan Diatas Materai ASLI