SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………..

NPWP : …………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………….

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama : …………………………………………………………

NPWP : …………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami diatas yang kami tunjuk sebagai tempat Pemusatan
Pajak Pertambahan Nilai Terutang dan cabang-cabang yang dipusatkan :

1. Tidak berada di kawasan berikat

2. Tidak berada di kawasan Ekonomi Khusus
3. Tidak mendapatkan fasilitas kemudahan impor tujuan ekspor
4. Tidak bergerak di bidang usaha pengalihan tanah dan/ atau bangunan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, …………………………………
Pembuat pernyataan,

Materai Rp.6000

( …………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kristin Halim

NPWP : 08.611.383.4-619.000

Alamat : JL. Kalasan No. 1 RT 003 RW 001 Pacar Keling Tambaksari Surabaya

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama :

Nama : PT Prima Mitra Nusantara

NPWP : 02.454.432.2-619.000

Alamat : Jl. Kenjeran No. 545-A Gading Tambaksari Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami diatas yang kami tunjuk sebagai tempat Pemusatan
Pajak Pertambahan Nilai Terutang dan cabang-cabang yang dipusatkan :

1. Tidak berada di kawasan berikat

2. Tidak berada di kawasan Ekonomi Khusus
3. Tidak mendapatkan fasilitas kemudahan impor tujuan ekspor
4. Tidak bergerak di bidang usaha pengalihan tanah dan/ atau bangunan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, Agustus 2019

Pembuat pernyataan,

(Kristin Halim)