KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TKA BEKERJA SESUAI DENGAN JABATAN

Bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Rugaiyah
Jabatan :
Perusahaan :
Jenis Usaha : Direktur CV. Uluwatu Bali

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penggunaan Tenaga Kerja Asing di perusahaan

kami sebagai berikut :
Nama : Luis Osvaldo Corio
Jabatan : Argentina

Memang benar bekerja sesuai dengan jabatan dan keahlian TKA yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk menjadi pertimbangan serta dapat
dipergunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

..........., ..................... 17
Juni 2008

Hormat saya

Tanda tangan, stempel,

……………………………………
Rugaiyah
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN LOKASI KERJA

Bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Rugaiyah
Jabatan :
Perusahaan : Direktur CV. Uluwatu Bali

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa penggunaan Tenaga Kerja Asing di perusahaan

kami sebagai berikut :
Nama : Luis Osvaldo Corio
Jabatan :
Lokasi Kerja : (harap diisi nama kabupaten/kota sesuai RPTKA)
Argentina
Memang benar TKA yang kami pekerjakan mempunyai aktivitas dan mobilitas kerja
lintas kabupaten/kota di Provinsi Bali.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk menjadi pertimbangan serta dapat
dipergunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

................, ..................
17 Juni 2008
Hormat saya

Tanda tangan, stempel,

……………………………………

Rugaiyah
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PENUNJUKAN TKI PENDAMPING

Memperhatikan amanat Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang

Ketenagakerjaan dan Permenakertrans R.I Nomor 02/MEN/III/2008 tentang Tata Cara
Penggunaan Tenaga Kerja Asing, dalam rangka alih pengetahuan Tenaga Kerja Asing
kami kepada TKI Pendamping sebagai berikut :

Nama TKA :
Jabatan TKA :
Nama TKI Pendamping :
Jabatan TKI Pendamping :

TKI Pendamping tersebut memang benar pegawai di perusahaan kami dan

menyatakan siap menerima ilmu pengetahuan dan teknologi yang akan diteruskan
kepada tenaga kerja lokal

Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

TKI Pendamping Pimpinan Perusahaan

Tanda tangan, stempel

Materai Rp. 6.000,-

Nama terang (Nama Terang)

Jabatan
 KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Rugaiyah
Jabatan :
Perusahaan : Direktur CV. Uluwatu Bali

Dengan ini memberikan kuasa penuh untuk mengurus proses penerbitan IMTA/RPTKA
Perpanjangan sampai dengan selesai kepada :

Nama / Telp. : Luis Osvaldo Corio

Alamat :
Pekerjaan : Argentina

Demikian surat kuasa ini kami buat untuk menjadi pertimbangan serta dapat
dipergunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

...........,......................17
2008
Yang Memberi Kuasa Yang Diberi Kuasa

Tanda tangan, stempel,

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………….. ……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________
Perusahaan/Agen : _________________________________________
Alamat : _________________________________________

Menyatakan sanggup dan segera menyerahkan dokumen IMTA/RPTKA ASLI ke perusahaan

pengguna TKA :

Nama Perusahaan : _________________________________________

Nama TKA : _________________________________________

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

..............., ....................

_________________

SURAT PERNYATAAN

Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________
Perusahaan/Agen : _________________________________________
Alamat : _________________________________________

Menyatakan sanggup dan segera menyerahkan dokumen IMTA/RPTKA ASLI ke perusahaan

pengguna TKA :

Nama Perusahaan : _________________________________________

Nama TKA : _________________________________________

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

..............., ....................

__________________
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rugaiyah
Jabatan :
Perusahaan :
Jenis Usaha : Direktur CV. Uluwatu Bali

Berkaitan dengan pengajuan perpanjangan Izin Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing

(IMTA) sebagai berikut :
Nama : Rugaiyah
Jabatan :
Kewarganegaraan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Berjanji tidak akan terlambat dalam mengajukan perpanjangan IMTA paling
lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum masa berlaku berakhir, dengan tetap
membayar dana kompensasi Retribusi ke Kas Daerah sesuai peraturan yang
berlaku.
2. Sanggup membayar denda keterlambatan pembayaran Retribusi sebesar 2 %
(persen) sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk menjadi pertimbangan serta dapat
dipergunakan seperlunya.

..........., ..................... 17

Hormat saya

Materai Rp. 6.000

……………………………………
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : (Pimpinan Perusahaan)
Perusahaan : PT. ……………………..
Jenis Usaha : (Sektor)tu Bali

Sehubungan dengan kesalahan pembayaran Dana Pengembangan Keahlian dan

Keterampilan (DPKK) yang seharusnya disetor ke Kas Daerah Provinsi Bali namun
terlanjur dibayarkan ke Kas Negara untuk pengajuan perpanjangan Izin
Mempekerjakan Tenaga Kerja Asing (IMTA) lintas Kabupaten/Kota sebagai berikut :
Nama TKA : Rugaiyah
Jabatan :
Kewarganegaraan :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami mengajukan permohonan rekomendasi penarikan kembali DPKK yang
seharusnya masuk ke Kas Daerah Pemerintah Provinsi Bali, sebagai retribusi
daerah kepada Direktur Pengendalian Penggunaan Tenaga Kerja Asing, Ditjen
Binapenta, Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I.

2. Dan apabila DPKK tersebut telah dikembalikan oleh Kemenakertrans R.I c/q
Direktur PPTKA Ditjen Binapenta, kami sanggup membayarkan kembali DPKK
dimaksud ke Kas daerah pemerintah Provinsi Bali sebagai retribusi daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk menjadi pertimbangan serta dapat
dipergunakan seperlunya.

..........., ..................... 17

Hormat saya

Materai Rp. 6.000

……………………………………
(Pimpinan Perusahaan)
PENARIKAN KEMBALI RETRIBUSI PERPANJANGAN IMTA YANG SUDAH TERLANJUR
DISETOR KE KAS NEGARA.

Permohonan Rekomendasi Penarikan DPKK diajukan oleh perusahaan Pengguna TKA

kepada Direktur Pengendalian Penggunaan TKA, Ditjen Binapenta Kementerian
Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I dengan melengkapi :
1. Bukti Setor Asli
2. Copy IMTA
3. Surat Kuasa bermaterai cukup bila dikuasakan, dilampiri foto copy KTP kedua
belah pihak.
4. Copy Rekening perusahaan (dalam mata uang rupiah)
 SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN RETRIBUSI IMTA (BANK NOTE USD)

TGL TERIMA : 2 - 8 - 2013

NAMA PENYETOR : Ismail
NAMA TKA : Michael Gerard Buttler
NAMA
: CV. ABC
PERUSAHAAN
:
NO. TELP
08214532752

NO. URAIAN USD NILAI USD KODE USD TAHUN SERI KETERANGAN

1 12 @100 1.200 1. HC12345612G 2006

2. KL98636472D 2006

3. HR27486936S 2006

4. KM7547481H 2006

5. KR74757563J 2006

6. HL64747834T 2006

7. KV26475896T 2006

8. KI54647389P 2006

9. HT5637474U 2006

10.KR63738389T 2006

11.KE36783929W 2006

12.HW6733838P 2006

Jika di kemudian hari ternyata bahwa Bank Note USD yang telah disetorkan tidak diterima oleh Bank
dengan alasan terlipat/robek/terdapat coretan/tidak berlaku lagi/palsu, maka Pemberi Kerja TKA
sanggup mengganti dengan Bank Note USD yang berlaku sesuai ketentuan

Denpasar, 1-8-2013
Yang membuat pernyataan

materai 6.000 tanda tangan

Ismail
 PEMERINTAH SURAT KETETAPAN RETRIBUSI No. Urut
PROVINSI BALI ( SKR )

MASA : 12 BULAN
` TAHUN : 2013 - 2014

NAMA PERUSAHAAN : BALI WORLD UTAMA TOURS & TRAVEL PT.

JL. KERTHA PETASIKAN II NO. 17 SUWUNG

ALAMAT : KANGIN
DENPASAR

-
NOMOR POKOK WAJIB RETRIBUSI (NPWR) : -
01 SEPTEMBER 2013 (1 BULAN SEJAK SKR
TANGGAL JATUH TEMPO : TERBIT)

JUMLAH
NO. KODE REKENING URAIAN RETRIBUSI
(Rp)

4 1 2 03 RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU Rp.

(Diisi oleh
4 1 2 03 01 PERPANJANGAN IZIN MEMPEKERJAKAN Petugas)
TENAGA KERJA ASING (IMTA)
USD 1,200

NAMA TKA : YASUHIKO FUJIHARA

JABATAN : MARKETING ADVISOR

Jumlah Ketetapan Retribusi :

Jumlah sangsi :a.Bunga
b.Kenaikan
Jumlah Keseluruhan : Rp.
Dengan Huruf :
(Diisi oleh Petugas)
PERHATIAN :
1. Harap penyetoran dilakukan pada Bank / Bendahara Penerimaan Disnakertrans Provinsi Bali
2. Apabila SKR ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKR diterima
atau (tanggal jatuh tempo) dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan.

Denpasar, 01 Agustus
2013

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

I GUSTI AGUNG NGURAH SUDARSANA, SH, MH

Pembina Tk.I
NIP. 19610901 198910 1
002

……………………potong disini………………..

TANDA TERIMA Denpasar, No. Urut

Yang Menerima,
NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT :
NAMA TKA :
NPWR :