PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung No. 10 Kedungdung telp.081933001008
SAMPANG ( 69252 )
Website : pkm-kedungdung.sampangkab.go.id Email: pusk-kedungdung@sampangkab.go.id

RESUME MEDIS PEMERIKSAAN SCRENING HYPOTIROID KONGENITAL

No. Rekam Medik : 007821

Nama Bayi : By. Ny. Rumyati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir / Jam : 29 Oktober 2023 / 17.15 WIB
Nama Orang Tua : Rumyati / M.Munir
NIK Ibu : 3527064107023705
No. BPJS : 0000789892874
Alamat : Dsn. Ombul, Ds. Ombul Laok, Kec. Kedungdung
Kab. Sampang.
Pelayanan : Telah dilakukan pengambilan sampel Screening
Hypotyroid Kongenital (SHK) pada tanggal,
01 - November - 2023 Pukul 09.10 WIB saat usia bayi 3
hari.

Sampang, 01 - November - 2023

Dokter Penanggung Jawab

dr. Miana Tiniastutik

NIP . 19900508 202321 2 002