Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Kasijani Sunarno
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (17)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Kasijani Sunarno

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    PAMEKASAN
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2302000030127


    Provider : KEDUNGDUNG
    Bulan Pelayanan : February 2023
    Pelayanan : RITP
    Total Data Total :2
    Tagihan : Rp. 1.200.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    133507010223P001118 ROIHAH (0000772472474) 22/02/2023 25/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. HILMI AINUL YAQIN SYAH Rp. 900.000

    133507010223P001119 FA'INNAH (0003176827896) 22/02/2023 23/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. HILMI AINUL YAQIN SYAH Rp. 300.000

    Tanggal terima FPK,


    Tanggal, 10/03/2023
    Verifikator Pengaju Klaim

    dr.Hilmi Ainul Yaqin Syah


    NIP. 19880920 201503 1 005

    Anda mungkin juga menyukai