BPJS Kesehatan Cab.

LUWUK
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2108000031915

Provider : BALANTAK SELATAN

Bulan Pelayanan : August 2021

Pelayanan : RITP

Total Data : 3

Total Tagihan : Rp. 2.100.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

030009050821P000097 NURCITA (0002758344704) 17/08/2021 18/08/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) BERSA EFEBTU A.md.Keb Rp. 700.000

030009050821P000098 TETI BAWANG (0000913458712) 25/08/2021 26/08/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NURAENI HI BADEWI,A.md.Keb Rp. 700.000

ZEIN ANASTASYA
030009050821P000099 MISRA MANANGKARI (0001571464743) 14/08/2021 15/08/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Rp. 700.000
HERIYANTO.A.Md.Keb

Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/03/2023

Verifikator Pengaju Klaim