Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Rujukan Januari

    Diunggah oleh

    Ervina
    7 tayangan1 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan1 halaman

    Rujukan Januari

    Diunggah oleh

    Ervina

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    PALU
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2301000011273

    Provider : TINOMBO
    Bulan Pelayanan : January 2023

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 5

    Total Tagihan : Rp. 6.030.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    200902010123P000019 OLEMAI 04/01/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr Antonius I Nyoman Ellan Bernadi Rp. 1.206.000

    200902010123P000170 SELVI 21/01/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr Antonius I Nyoman Ellan Bernadi Rp. 1.206.000

    200902010123P000181 YULIANTI 22/01/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr Antonius I Nyoman Ellan Bernadi Rp. 1.206.000

    200902010123P000197 MILCE 24/01/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr Antonius I Nyoman Ellan Bernadi Rp. 1.206.000

    200902010123P000206 MASRIATI 25/01/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr Pandu Pahlawan Rp. 1.206.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 19/08/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai