Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BAU BAU
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2302000018387

Provider : PASIKOLAGA

Bulan Pelayanan : February 2023

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 2

Total Tagihan : Rp. 921.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

23020021967 21/02/2023 Senam Soniangka - - Rp. 421.000

23020022031 21/02/2023 Penyuluhan Soniangka Diabetes Melutis dr.hamliati musta,M.Kes Rp. 500.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 5/3/2023


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai