Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

JEMBER
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2301000030877

Provider : KUNIR

Bulan Pelayanan : January 2023

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 2

Total Tagihan : Rp. 770.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

MENGENAL
BEYOND USE
23010026565 24/01/2023 Penyuluhan KUNIR SEHAT Arinda Maya Kusuma Rp. 725.000
DATA (BUD)
OBAT
MENGENAL
BEYOND USE
23010026567 24/01/2023 Penyuluhan KUNIR SEHAT 2 Arinda Maya Kusuma Rp. 45.000
DATA (BUD)
OBAT

Tanggal terima FPK, Tanggal, 10/2/2023


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai