Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

CIKARANG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2306000000045

Provider : Klinik Viva Medika Tambun

Bulan Pelayanan : June 2023

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 1

Total Tagihan : Rp. 692.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

23060000226 03/06/2023 Penyuluhan Viva Medika Tambun Club Hipertensi YUSRANI RAHMAULIDYA Rp. 692.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 8/6/2023


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai