BPJS Kesehatan Cab.

KOTA BUMI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2301000025244

Provider : Klinik Ramik Ragom Medika

Bulan Pelayanan : January 2023

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 3 Total Data : 3 Layak : 3 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 1.302.000 Total Tagihan : Rp. 1.302.000 Pending : 0 DIspute : 0

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA STATUS KETERANGAN

Prolanis HT Klinik
23010025250 06/01/2023 Senam senam prolanis anggrid viky oktareza Rp. 460.000 Layak
Ramik Ragom
Prolanis HT Klinik
23010025263 13/01/2023 Senam senam prolanis anggrid viky oktareza Rp. 408.000 Layak
Ramik Ragom
Prolanis HT Klinik
23010025266 27/01/2023 Senam senam prolanis anggrid viky oktareza Rp. 434.000 Layak
Ramik Ragom

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 15/02/2023 Pada Tanggal 15/02/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Hannes Dwi Purnomo Joni Efendi