Perihal :Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)/Surat izin Kerja (SIK)

Tenaga Kesehatan Bidan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Way Kanan
Cq.Kasie SDMK
Di_
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Rina Legiowati
Alamat : Bumi Baru, RT/RW 001/006 Kec. Blambangan Umpu
Kab. Way Kanan
Tempat Tanggal Lahir : Merbau, 08 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 1002522214113338

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Izin
Kerja (SIK) ke- I ( satu ) sebagai Bidan pada fasyankes Klinik Pratama Ramik Ragom Jl.
Lintas Sumatra RT 001 RW 006 Kp Bumi Baru Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten
Way Kanan Kode Pos 34764
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau kerja diatas matrai 10.000
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi IBI
4. Foto berlatar merah 4x6 sebanyak 3 lembar
5. Surat persetujuan dari atasan langsung
6. Foto copy ijazah
7. Foto copy KTP
8. Foto copy STR yang masih berlaku
9. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
10. Surat pernyataan bertanggung jawab terhadap tugas pokok di fasyankes 1 (bagi yang
mengurus SIPB 2)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Blambangan Umpu,…. Maret 2023

Pemohon

(Rina Legiowati, Amd. Keb)

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)/Surat izin Kerja (SIK)
Tenaga Kesehatan Bidan

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Cabang IBI
Kabupaten Way Kanan
Di_
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Rina Legiowati
Alamat : Bumi Baru, RT/RW 001/006 Kec. Blambangan Umpu
Kab. Way Kanan
Tempat Tanggal Lahir : Merbau, 08 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 1002522214113338

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Izin
Kerja (SIK) ke- I ( satu ) sebagai Bidan pada fasyankes Klinik Pratama Ramik Ragom Jl.
Lintas Sumatra RT 001 RW 006 Kp Bumi Baru Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten
Way Kanan Kode Pos 34764
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau kerja di atas matrai 10.000
3. Surat rekomendasi dari ranting
4. Surat keterangan lunas iuran dari ranting
5. Surat persetujuan atasan langsung dari pimpinan tempat kerja
6. Foto copy ijazah
7. Foto copy KTP
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
9. Kartu Tanda Anggota IBI (KTA)
10. Foto copy STR yang berlaku

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Blambangan Umpu,…. Maret 2023

Pemohon

(Rina Legiowati, Amd. Keb)

Perihal :Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP)/Surat izin Kerja (SIK)
Tenaga Kesehatan Bidan
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Way Kanan
Cq.Kasie SDMK
Di_
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Rina Legiowati
Alamat : Bumi Baru, RT/RW 001/006 Kec. Blambangan Umpu
Kab. Way Kanan
Tempat Tanggal Lahir : Merbau, 08 Maret 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 1002522214113338

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)/Surat Izin
Kerja (SIK) ke- I ( satu ) sebagai Bidan pada fasyankes Klinik Pratama Ramik Ragom Jl.
Lintas Sumatra RT 001 RW 006 Kp Bumi Baru Kecamatan Blambangan Umpu Kabupaten
Way Kanan Kode Pos 34764
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Mengisi surat permohonan bermatrai 10.000
2. Foto copy KTP
3. Foto copy ijazah di legalisir
4. Foto copy STR yang masih berlaku di legalisir (kecuali STR yang sudah ada barkot)
5. Pas foto berwarna 4x6 3 lembar
6. Rekomendasi dari dinas kesehatan
7. Rekomendasi dari IBI
8. Surat keterangan dari IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat keterangan dari atasan tempat kerja
11. Surat pernyataan memiliki tempat praktik di fasyankes di luar praktik mandiri
12. Foto Copy Kartu Keluarga
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Blambangan Umpu,… Maret 2023

Pemohon

(Rina Legiowati, Amd. Keb)