PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK

Nomor : KepadaYth;
Lampiran : Ketua Ranting Ikatan Bidan Indonesia
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Siak
Surat Izin Praktik di-
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat/TglLahir :
No Telp/HP :
Email :
JenisKelamin :
Tahun Lulus :
No STRB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2007, tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada :
Nama Fasilitas Pelayanan/ Tempat Praktik :
Alamat :
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan
1. Fotocopi KTP
2. Fotocopi Ijazah Kebidanan Legalisir
3. Fotocopi STRB
4. Pasfoto 3 x 4 = 2 Lembar

Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Siak, 2021
 PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN

Nomor : Kepada Yth;

Lampiran : Kepala Puskesmas - Siak
Perihal : Permohonan Rekomendasi di-
Surat Izin Peraktik Siak Sri Indrapura

DenganHormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl,Lahir :
No Telp/HP :
Email :
JenisKelamin :
Tahun Lulus :
No STRB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2007, tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada :
Nama Fasilitas Pelayanan/ Tempat Praktik :
Alamat :

Sebagi bahan tertimbangan saya lampirkan

1. Fotocopi KTP
2. Fotocopi Ijazah Kebidanan Legalisir
3. Fotocopi STRB
4. Rekomendasi dari Ikatan Bidan Cabang Siak
5. Surat Keterangan Sehat
6. Surat keterangan dari instansi
7. Pasfoto 2 x 3 = 1 Lembar

Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Siak, 2021
 SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

Nomor : Kepada Yth;

Lampiran : Kepala Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Bidan (SIPB) Kabupaten Siak
di-
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat/TglLahir :
No Telp/HP :
Email :
JenisKelamin :
TahunLulus :
No STRB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2007, tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada :
Nama Fasilitas Pelayanan/ Tempat Praktik :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan

1. Fotocopi KTP
2. Fotocopi NPWP
3. FotocopiI jazah Kebidanan Legalisir
4. Fotocopi STRB berlaku dan dilegalisir oleh Majelis Tenaga Kesehatan Promsi
(MTKP)
5. Rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Siak
6. Rekomendasi dari kepala puskesmas setempat
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Siak
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
9. Pasfoto berwarna ukuran3 x 4 = (2 Lembar)

Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Siak Sri Indrapura 2021

Yang menandatangani
 PERMOHONAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK

Nomor : KepadaYth;
Lampiran : Ketua Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Siak
Surat Izin Praktik di-
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat/TglLahir :
No Telp/HP :
Email :
JenisKelamin :
Tahun Lulus :
No STRB :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2007, tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada :
Nama Fasilitas Pelayanan/ TempatPraktik :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan

1. Fotocopi KTP
2. Surat Recomendasi IBI Ranting Siak
3. Fotocopi Ijazah Kebidanan Legalisir
4. Fotocopi STRB
5. Pasfoto 3 x 4 = 2 Lembar

Demikian atas perhatian bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Siak, 2021