Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan I (SIPB I)

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Di,
Pandeglang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat tempat tinggal :

Nomor Anggota IBI :

No STR Bidan :
Tanggal STR Bidan :
STR berlaku sampai :
Pendidikan terahir :
Nama Perguruan tertinggi :
Tanggal lulus :
Status Pegawai :
NIP :
Alamat Unit Kerja :

Alamat Tempat Praktrek :

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1464/MENKES/PER/X/2010 tentang ijin dan penyelenggaraan Praktik Bidan, Dengan ini
mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan( SIPB 1)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau
tempat praktek
d. Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja
e. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3(tiga) lembar
f. Rekomendasi dari organisasi profesi
g. Fotocopy ijasah
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, …………… 2021

Pemohon

Diisi Nama Pemohon & Gelar

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan II (SIPB II)

Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Di,
Pandeglang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat tempat tinggal :

Nomor Anggota IBI :

No STR Bidan :
Tanggal STR Bidan :
STR berlaku sampai :
Pendidikan terahir :
Nama Perguruan tertinggi :
Tanggal lulus :
Status Pegawai :
NIP :
Alamat Unit Kerja :

Alamat Tempat Praktrek :

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

1464/MENKES/PER/X/2010 tentang ijin dan penyelenggaraan Praktik Bidan, Dengan ini
mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan( SIPB 2)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Ijin Praktek
c. Rekomendasi dari Kepala / pimpinan unit kerja
d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3(tiga) lembar
e. Rekomendasi dari organisasi profesi
f. Fotocopy ijasah
g. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pandeglang, …………… 2021

Pemohon

Diisi Nama Pemohon & Gelar