Bogor,

Nomor : / Kepada Yth.

Sifat : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran : Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Kabupaten Bogor
Teknis Kefarmasian (SIPTTK) di-
( Kesatu/Kedua/Ketiga*) Tempat
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
(Kesatu/Kedua/Ketiga*)

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat KTP :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon :
Nomor Handphone :
Email :
No.STRTTK :
Masa berlaku STRTTK :
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
(Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi,Izin Praktik,dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Tempat Praktik :

Alamat :
Waktu Praktik **) : Hari :
Jam :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STRTTK dengan menunjukan STRTTK asli;

2. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
3. Surat persetujuan dari atasan langsung;
4. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian;
5. Pas Foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar latar merah
6. Fotokopi KTP yang masih berlaku/Surat Keterangan Domisili bagi yang memiliki KTP di luar Jawa Barat
7. Fotokopi NPWP
8. Surat Pernyataan Keabsahan Data bermaterai Rp. 10.000 serta kop surat sarana dan stempel basah
9. Surat Kuasa bermaterai Rp. 10.000 apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada orang lain;
10. Untuk perpanjangan SIPTTK melampirkan SIPTTK Asli lama;
11. Untuk permohonan SIPTTK Kedua harus melampirkan fotocopy SIPTTK kesatu;
13. Untuk permohonan SIPTTK ketiga harus melampirkan fotocopy SIPTTK kesatu dan kedua;
14. Melampirkan jam bekerja apabila lebih dari satu sarana;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon

(………………….)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi jawa Barat
* : diisi sesuai dengan permohonan
** : diisi sesuai instansi pemberi izin
*** :Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,cukup di sebutkan setiap hari dan disebutkan
waktunyadari jam berapa sampai dengan jam berapa.Jika praktik tidak di laksanakan setiap hari,sebutkan hari
praktik dan waktu praktik.
Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

Kepada Yth,

Ketua Persatuan Ahli Farmasi Indonesia ( PAFI ) Pengurus Cabang Kabupaten Bogor

Di Tempat

Saya Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Nomor STRTTK :

Tempat/Tanggal Lahir :

Lulusan (Asal sekolah/Tahun Lulus) :

No. KTAN :

Alamat KTP :

Alamat Domisili :

No.Telp/HP :

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi dari Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) Cabang
kabupaten Bogor

Untuk bekerja di :

Yang beralamat di :

No.Telp/Fax/Email :

Demikian surat permohonan ini saya buat,atas perhatian dan Perkenannya saya ucapkan Terimakasih.

Bogor, …………….

( ………………….)
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

Jabatan :

Nama Instansi/Fasilitas :

Alamat Instansi/ Fasilitas :

Telepon :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap :

Tempat,tanggal lahir :

Alamat Rumah :

Nomor Telepon :

Nomor Handphone :

E-mail :

No.STRTTK :

Masa berlaku STRTTK sampai :

Untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada:

Nama Fasilitas Kefarmasian :

Alamat :

Demikian Surat Persetujuan ini di buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Bogor,………………..

Yang membuat keterangan,

(…………………………………………..)

Note : Memakai Kop Surat Sarana dan stempel basah

PERSYARATAN PEMBUATAN REKOMENDASI SIPTTK :

1. FOTOKOPI KTP
2. FOTOKOPI KTAN VERSI TERBARU
3. FOTO BERWARNA UK. 4X6 = 3 LEMBAR LATAR MERAH
4. FOTOKOPI STRTTK
5. FOTOKOPI IJAZAH
6. SURAT PERMOHONAN SIPTT
7. SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI SIPTTK
8. PENGANTAR DARI APOTEKER/PIMPINAN DENGAN KOP SURAT DAN CAP BASAH
9. SURAT KUASA BERMATERAI Rp. 10.000 APABILA DIKUASAKAN
10. SURAT KETERANGAN DOMISILI UNTUK KTP LUAR JAWA BARAT
11. SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA TTK DAN PSA BERMATERAI Rp. 10.000 DENGAN KOP
SURAT DAN CAP BASAH
12. KWITANSI PEMBELIAN BAHAN BATIK PAFI
13. FOTOKOPI SIPTTK I, II ( bagi yang akan mengajukan SIPTTK ke -2 dan ke -3)
14. MELAMPIRKAN JAM BEKERJA APABILA LEBIH DARI SATU SARANA
15. UNTUK PERPANJANGAN SIPTTK DILAMPIRKAN SIPTTK ASLI SEBELUMNYA
16. BUKTI BAYAR IURAN ANGGOTA PAFI KAB. BOGOR + SUMBANGAN PENGEMBANGAN
ORGANISASI

Formulir di ketik rapi sesuai format di atas

Biaya : - Membayar iuran anggota PAFI Rp. 10.000/bulan dibayarkan sekali atau maksimal 2 x, mulai
teregistrasi di PC PAFI Kab. Bogor sampai habis masa berlaku STRTTK
- Untuk perpanjangan SIPTTK iuran anggota mengikuti masa berlaku STRTTK
- Membayar sumbangan pengembangan organisasi Rp. 50.000 + Kode cantik
Sarana pertama 50.002
Sarana kedua 50.003
Sarana ketiga 50.004

Pembayaran : Melalui Rekening PAFI Cabang Kab.Bogor Bank BJB (110) 0125724353100

Berkas yang sudah lengkap di serahkan sendiri atau bisa di wakilkan,selanjutnya di bawa ke :

Ibu Melia Rahayu

RSUD CIBINONG
Jl.KSR. Dadi Kusmayadi No. 27, Tengah, Cibinong, Bogor, Jawa Barat 16914
Hari : Senin s/d Jum’at Jam: 13.00 s/d 14.00 (Konfirmasi : 081314289650)