Kepada.

Lampiran : 1(satu) berkas Yth. Bupati Kediri

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker c.q Kepala Dinas Kesehatan
Kesatu/Kedua/Ketiga di Kabupaten Kediri
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian di-
KEDIRI

Dengan hormat,.
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : (tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan No.31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :
Waktu Praktik : Hari :
Jam : s/d

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a) Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b) Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi (dengan melampirkan fotokopi SIA untuk
sarana Apotek) atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c) Surat persetujuan atasan langsung (bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI dan
pegawai instansi pemerintah lainnya);
d) Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e) Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
f) Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)
g) Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kediri,
Pemohon,

(………………………….)Temb
usKepala Dinas Katan Provinsi Jawa Timur
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : (tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kediri,
Yang menyatakan,

Meterai
Rp.10.000,-

( )
 Kepada.
Lampiran: 1(satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Permintaan Perubahan Kabupaten Kediri
Data Jam Praktek Apoteker -di
KEDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : (tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Perubahan Data Jam Praktek Apoteker sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan No.31 Tahun
2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :
Waktu Praktik : Hari :
Jam : s/d

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. SIPA asli
b. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 (satu) lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kediri,
Pemohon,

(………………………….)Temb

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Jatim.
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas Yankes :
Alamat FasilitasYankes :
Telepon :
Nomor HP :
E-mail :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : (tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kediri,
Yang membuat keterangan,

Materei
Rp.10000,
-

( )

No. Sertifikat Kompetensi : ........................

................................................................................
Tgl. Sertifikat Konpetensi :
Dengan ini mengajukan permoho
nan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ap
 Kepada.
Lampiran : 1(satu) berkas Yth. Bupati Kediri
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker c.q Kepala Dinas Kesehatan
Di Fasilitas Produksi Kabupaten Kediri
di-
KEDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : (tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan No.31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
2. Surat pernyataan dari pimpinan fasilitas produksi;
3. Surat rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia
cabang Kabupaten Kediri;
4. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
5. Surat persetujuan dari atasan langsung (bagi pemohon
pegawai negeri, anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kediri,
Pemohon,

(………………………….)Temb

Nomor Hp : ........................................................................................................
E-mail : ................

........................................................................................
 SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PRODUKSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat Fasilitas Kefarmasian :
Telepon :
Nomor HP :
E-mail :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : (tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kediri,
Yang membuat keterangan,

Materei
Rp.10.000,-

( )

No. Sertifikat Kompetensi : ........

................................................................................................
Tgl. Sertifikat Konpetensi :
 Kepada.
Lampiran : 1(satu) berkas Yth. Bupati Kediri
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker c.q Kepala Dinas Kesehatan
Di Fasilitas Distribusi/Penyaluran Kabupaten Kediri
di-
KEDIRI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : (tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu/Kedua/Ketiga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan No.31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. Surat pernyataan dari pimpinan fasilitas produksi;
c. Surat rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia cabang Kabupaten Kediri;
d. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Surat persetujuan dari atasan langsung (bagi pemohon pegawai negeri, anggota ABRI dan
pegawai instansi pemerintah lainnya;
f. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA kedua dan ketiga) dan fotokopi SIPA Kedua (untuk
pengajuan SIPA Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kediri,
Pemohon,

(………………………….)Temb
: .................................................................................................................

.............................................................................
 .....SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS DISTRIBUSI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
Jabatan :
Nama Fasilitas Kefarmasian :
Alamat Fasilitas Kefarmasian :
Telepon :
Nomor HP :
E-mail :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Telepon/ Nomor HP :
E-mail :
No. STRA :
Masa berlaku STRA sampai : (tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kediri,
Yang membuat keterangan,

Materei
Rp.10000,
-

( )

No. Sertifikat Kompetensi : ........................

................................................................................
Tgl. Sertifikat Konpetensi :
Dengan ini mengajukan pe a. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
 PERSYARATAN PERIZINAN SIPA
(SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER)

1. FOTOKOPI STRA DENGAN MENUNJUKKAN

STRA ASLI

2. SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT

PRAKTEK PROFESI DAN SURAT KETERANGAN
DARI PIMPINAN UNTUK TEMPAT PRAKTIK DI
RUMAH SAKIT/KLINIK/PUSKESMAS

3. SURAT REKOMENDASI DARI IKATAN

APOTEKER INDONESIA KABUPATEN KEDIRI

4. PAS FOTO BERWARNA UKURAN 4 X 6

SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR

5. SURAT PERSETUJUAN DARI ATASAN

LANGSUNG (BAGI PEMOHON ASN DAN
PEGAWAI INSTANSI PEMERINTAH LAINNYA)

6. FOTOKOPI SIPA KESATU (UNTUK PENGAJUAN

SIPA KEDUA DAN KETIGA), FOTOKOPI SIPA
KEDUA (UNTUK PENGAJUAN SIPA KETIGA)

nyai tempat praktek profesi dan surat keterangan dari

pimpinan untuk tempat praktik di Rumah
Sakit/Klinik/Puskesmas;
c. Surat rekomendasi dari Ikatan Apoteker Indonesia
cabang Kabupaten Kediri;
d. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Surat persetujuan dari atasan langsung (bagi pemohon
pegawai negeri, anggota ABRI dan pegawai instansi
pemerintah lainnya;
f. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua
dan Ketiga), fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA
Ketiga)
rmohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.31 Tahun
2016 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi
dari pimpinan;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
d. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
e. Surat Pergantian Apoteker dari
Dinas Kesehatan Kab/Kota sebelumnya (Apabila
Apoteker pernah menjadi Apoteker Penanggungjawab
atau Apoteker Pendamping di luar wilayah Kabupaten
Kediri)
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Kediri,
 Pemohon,

(…………………