Kabanjahe ,……………………

Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Kepala Dinas Kesehatan
Rekomendasi Surat Izin Kabupaten Karo
Praktik Perawat (SIPP) Di
Kabanjahe

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STRP :
Nomor Rekomendasi OP :
Nomor Hp :
Nama tempat praktik :
Alamat praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP) dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karo sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fotocopy ijazah
2. Fotocopy STRP yang masih berlaku dan dilegalisir asli
3. STRP yang sudah di legalisir di fotocopy 2 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari
pimpinan dari fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik
6. Pasphoto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 (satu) lembar
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Fotocopy KTP
9. Surat pernyataan kebenaran dokumen (dibubuhi materai 10.000)
10. Fotocopy izin lama (untuk perpanjangan izin)
Demikianlah atas perhatian Ibu, kami ucapkan terimakasih

Pemohon

………………………………