Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan

( SIPB)
Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP Kab. Paser
Di -
Tana Paser
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tahun Lulus :
Nomor STR :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB), dengan
alamat ............................................

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Fotocopy ljasah bidan
2. Fotocopy STR yang masih berlaku
3. Fotocopy KTP
4. Surat Rekomendasi dari Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Paser
5. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas dimana akan dilakukan praktik Mandiri.
6. Surat Persetujuan dari dokter menjadi pengawas bidan dengan materai 10.000
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik dengan materai 10.000
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
9. Pas photo ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar
10. Fotocopy sertifikat pelatihan
11. Foto Berlatar belakang KTR (Kawasan Tanpa Rokok) bagi Swasta dan Praktik Mandiri
12. Surat rekomendasi dari kepala dinas kesehatan
13. Fotocopy NPWP

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

Tana Paser, .......................................

Pemohon

10000

.....................................................