Perihal : Permohonan Surat Ijin

(SIP) Dokter Gigi Baru

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
Di
Jember

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
No. Telp. Rumah : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Tahun Lulus : ……………………………………………………
Nomor S T R : ……………………………………………………
Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang ………… dengan alamat di : ……………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan di bawah ini dilampirkan :

a. Foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 7 (tujuh) lembar
b. Foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar
c. Surat Tanda Registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
f. Surat ijin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
Pemerintah)
g. Fotokopi BPJS dan KTP

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jember,
Pemohon

Materai Ro.6000,-

( ……………………………………… )
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK UNTUK DOKTER GIGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
No. Telp. Rumah : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa akan melakukan praktek DOKTER GIGI di :

Alamat Praktek : ……………………………………………………

No. telp. Tempat Praktek / Hp : ……………………………………………………
No. S T R : ……………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jember,
Hormat saya,

( …………………………… )
Perihal : Permohonan Surat Ijin
(SIP) Dokter Gigi Perpanjang

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
Di
Jember

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
No. Telp. Rumah : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Tahun Lulus : ……………………………………………………
Nomor S T R : ……………………………………………………
Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang ………… dengan alamat di : ……………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan di bawah ini dilampirkan :

a. Foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 7 (tujuh) lembar
b. Foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar
c. Surat Tanda Registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
f. Surat ijin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
Pemerintah)
g. Fotokopi BPJS dan KTP
h. Surat Ijin Praktek lama

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jember,
Pemohon

Materai Ro.6000,-

( ……………………… )
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK UNTUK DOKTER GIGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
No. Telp. Rumah : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa akan melakukan praktek DOKTER GIGI di :

Alamat Praktek : ……………………………………………………

No. telp. Tempat Praktek / Hp : ……………………………………………………
No. S T R : ……………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jember,
Hormat saya,

( …………………………….. )
Perihal : Permohonan Surat Ijin
(SIP) Pindah Tempat Praktek

Kepada Yth,
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
Di
Jember

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
No. Telp. Rumah : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Tahun Lulus : ……………………………………………………
Nomor S T R : ……………………………………………………
Nomor Rekomendasi OP : ……………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Ijin Praktek (SIP) untuk pindah
tempat praktek dari ……………………………………………………………………..
ke………………………………………………………………………………………..

Sebagai bahan pertimbangan di bawah ini dilampirkan :

a. Foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 7 (tujuh) lembar
b. Foto berwarna ukuran 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
e. Surat ijin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
Pemerintah)
f. Surat Ijin Praktek tempat praktek lama

g. Surat Keterangan jika sudah tidak praktek di tempat lama

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Jember,
Pemohon

Materai Ro.6000,-

( …………………….. )
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK UNTUK DOKTER GIGI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………
No. Telp. Rumah : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa akan melakukan praktek DOKTER GIGI di :

Alamat Praktek : ……………………………………………………

No. telp. Tempat Praktek / Hp : ……………………………………………………
No. S T R : ……………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jember,
Hormat saya,