MANAJEMEN ANGGOTA

1. PENGERTIAN
Anggota PDGI cabang adalah dokter gigi yang bertempat tinggal, berpraktek, atau bekerja di
daerah cabang yang bersangkutan. Dengan memilih hanya salah satu cabang berdasarkan
tempat tinggal, tempat kerja, atau tempat praktek.

2. KEANGGOTAAN
Anggota PDGI terdiri dari:
a. Anggota biasa yaitu dokter gigi dan dokter gigi spesialis warga negara Indonesia yang
memiliki ijazah yang diakui oleh pemerintah R.I.
b. Anggota luar biasa yaitu dokter gigi warga negara asing yang bekerja di Indonesia.
c. Anggota kehormatan yaitu mereka yang telah berjasa dalam lapangan kesehatan dan
kedokteran gigi Indonesia.

3. TATACARA PENERIMAAN ANGGOTA

Anggota biasa dan anggota luar biasa diterima oleh pengurus PDGI cabang setempat melalui
pendaftaran tertulis dengan syarat:
a. Mengisi formulir pendaftaran dan janji anggota yang disediakan (sesuai Lampiran 1
dan Lampiran 2).
b. Melampirkan foto copy ijazah dokter gigi/dokter gigi spesialis yang diakui (rangkap
satu).
c. Melampirkan foto copy Sertikat Kompetensi dan Surat Tanda Registrasi dokter gigi.
d. Foto copy KTP/surat keterangan domisili (rangkap tiga).
e. Pas foto warna ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 3x4 cm sebanyak
1 (satu) lembar.
f. Surat pindah dari PDGI cabang terakhir (jika diperlukan).
g. Membayar uang pangkal dan iuran wajib, yaitu iuran anggota selama satu tahun dan
biaya pendaftaran anggota baru (uang pangkal) sebesar Rp 100.000,00.
h. Mendaftar akun baru di https://sertifikasi.pdgi.or.id dengan cara:

1
 i. Selanjutnya akan di terima oleh admin PDGI Cabang.
j. Pengangkatan anggota kehormatan diusulkan oleh pengurus cabang kepada pengurus
besar melalui pengurus wilayah.

4. TATACARA PELANTIKAN ANGGOTA

a. Pelantikan anggota cabang dilaksanakan oleh pengurus cabang setempat, yang
pelaksanaannya dilakukan minimal dua kali setahun dan dihadiri oleh minimal pengurus
harian cabang.
b. Susunan acara pelantikan:
 Pembukaan oleh protokol
 Hymne PDGI
 Pengucapan janji anggota
 Penanda tanganan naskah janji anggota (format pada Lampiran 1)
 Penyerahan Kartu Tanda Anggota (KTA)
 Penyematan lencana PDGI
 Pengarahan dari pengurus cabang
 Do'a
 Penutup.

5. NOMOR POKOK ANGGOTA / KARTU TANDA ANGGOTA / BUKU INDUK

ANGGOTA
a. Nomor Pokok Anggota (NPA) hanya dikeluarkan oleh PB PDGI, berlaku diseluruh
Indonesia, seumur hidup, kecuali apabila diberhentikan sebagai anggota. NPA tidak dapat
dialihkan kepada orang lain.
b. Kartu tanda anggota (KTA). Setiap anggota mempunyai hak dan kewajiban rnemiliki KTA.
Untuk memperoleh KTA anggota dapat mencetak sendiri dari akun e-sertifikasi yang sudah
dimiliki.
c. KTA diterbitkan oleh PB PDGI.
d. Buku Induk Anggota. Semua data anggota sudah terangkup di e-sertifikasi PDGI.

2
6. HAK DAN KEWAJIBAN ANGGOTA
a. Hak anggota
1. Anggota biasa berhak mengeluarkan pendapat, mengajukan usul atau pertanyaan lisan
atau tertulis kepada pengurus, mengikuti semua kegiatan organisasi serta memilih dan
dipilih sebagai pengurus;
2. Anggota luar biasa dan anggota kehormatan berhak mengeluarkan pendapat,
mengajukan usul atau pertanyaan lisan atau tertulis kepada pengurus, mengikuti semua
kegiatan organisasi tetapi tidak mempuyai hak memilih dan dipilih.
3. Tiap anggota mendapat hak perlindungan dan pembelaan dalam melaksanakan tugas
profesi, tugas PDGI dan atau tugas pekerjaannya.
4. Tiap anggota berhak mendapat KTA.
5. Tiap anggota berhak mendapat informasi dari pengurus antara lain tentang peningkatan
karier/ Pendidikan.
6. Tiap anggota berhak untuk memperoleh rekomendasi PDGI untuk kepentingan anggota.
b. Kewajiban anggota
1. Anggota biasa dan anggota luar biasa berkewajiban menjunjung tinggi, mematuhi dan
mengamalkan sumpah dokter gigi dan kode etik kedokteran gigi Indonesia, AD/ART,
segala peraturan dan keputusan PDGI.
2. Wajib membayar uang pangkal dan uang iuran wajib setiap bulan serta kewajiban
lainnya.
3. Wajib:
 Mengikuti kegiatan organisasi secara aktif;
 Meningkatkan pengetahuan;
 Memperhatikan kesejahteraan individu dan keluarga baik fisik maupun spiritual;
 Meningkatkan rasa kesejawatan sesama anggota PDGI;
 Anggota kehormatan diharapkan menjaga dan mempertahankan kehormatan PDGI.

7. PEMBINAAN CABANG TERHADAP ANGGOTA

1. Pengurus cabang berkewajiban untuk membina anggota. Pembinaan bertujuan agar setiap
anggota merasakan manfaat berorganisasi, meningkatkan "Sense of belonging", serta
partisipasi anggota.
2. Memelihara komunikasi yang berkesinambungan dan terprogram, misalnya dengan
menerbitkan buletin berkala, pertemuan-pertemuan ilmiah, profesi atau kekeluargaan.
3. Di dalam kegiatan PDGI cabang, selain porsi kegiatan ilmiah dan organisasi, juga
diprogramkan topik-topik yang menyangkut masalah pembinaan
rohani/sosbud/sosek/sospol/manajerial dan kebijakan kesehatan nasional dan internasional
yang relevan.
4. Pelaksanaan pengawasan praktik dokter gigi mengacu pada:
a. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran gigi.

3
 b. Permenkes No. 512MENKES/PER/IV/2007 tentang Penyelenggaraan Praktek Dokter
dan Dokter gigi.
c. Peraturan Konsil Kedokteran gigi Indonesia Nomor 1 Tahun 2005 Tentang Registrasi
Dokter dan Dokter gigi.

8. MUTASI
Mutasi anggota perlu dipantau secara seksama oleh pengurus PDGI Cabang. Oleh karena
itu, mutasi anggota perlu diketahui oleh:
1) Pengurus PDGI cabang asal
2) Pengurus PDGI cabang di tempat yang baru
3) Pengurus PDGI wilayah tempat asal
4) Pengurus PDGI wilayah di tempat yang baru
5) Pengurus besar
Guna memudahkan administrasi pemindahan, ditempuh langkah- langkah sebagai berikut:
1) Dokter gigi yang akan melakukan mutasi, membuat surat permohonan pindah keanggotaan
PDGI ditujukan kepada Ketua PDGI asal (contoh Lampiran 5).
2) Melunasi iuran dan menyelesaikan semua kewajiban selama menjadi anggota PDGI
Cabang.
3) Admin PDGI cabang akan mengeluarkan surat keterangan pindah keanggotaan PDGI
(rangkap tiga).
4) Selanjutnya admin PDGI akan memutasi anggota PDGI Cabang yang akan pindah
keanggotaan.
5) Jika di kemudian hari ada anggota PDGI Cabang Bondowoso yang akan pindah
keanggotaan namun masih berpraktik di wilayah Bondowoso, maka anggota tersebut harus
membayar seperti anggota luar PDGI Bondowoso dimulai dari bulan permohonan pindah
hingga masa STR berakhir. Jika ada permasalahan, dapat diselesaikan dengan musyawarah
mufakat.

9. TATA CARA PENGURUSAN SURAT IJIN PRAKTIK (SIP)

a. Anggota mengirimkan surat permohonan penerbitan rekomendasi dari PDGI Cabang.
b. Melunasi iuran minimal 1 tahun dan membayar uang surat rekomendasi sebesar Rp
100.000,00 untuk dokter gigi dan Rp 150.000,00 untuk dokter gigi spesialis. Untuk anggota
PDGI cabang lain yang berpraktik di daerah Bondowoso akan dikenakan biaya Rp
3.000.000,00 per 1 (satu) SIP untuk dokter gigi dan Rp. 5.000.000,00 per 1 (satu) SIP untuk
dokter gigi spesialis.
c. Sekretaris atau admin PDGI Cabang akan mengeluarkan surat rekomendasi pengurusan
SIP dan harus ditandatangani oleh ketua PDGI Cabang.
d. Surat rekomendasi dibawa ke Dinas Kesehatan dengan melengkapi syarat lainnya yaitu:
1) Melampirkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
2) Melampirkan fotokopi ijazah terakhir.
3) Membawa surat permohonan SIP (contoh Lampiran 3).
4) Membawa surat pernyataan tempat praktik (contoh Lampiran 4).

4
 5) Melampirkan Surat Tanda Registrasi (STR) dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter
Gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
6) Membawa surat pengajuan ke Dinas Penanaman Modal dan PTSP (Lampiran 7).
7) Fotocopy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah
selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (Bagi Pegawai Baru).
8) Melampirkan surat rekomendasi atasan.
9) Surat keterangan sehat dari Dokter yang telah memiliki SIP.
10) Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar sesuai jumlah tempat
praktik dan ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar.
11) Menggunakan map hijau.
12) Surat Ijin Praktik (SIP) yang lama untuk perpanjangan SIP.
e. PDGI dan Dinas kesehatan akan melakukan visitasi untuk anggota yang akan berpraktik
mandiri.
f. Jika visitasi dinyatakan 100% maka surat rekomendasi dikeluarkan. Jika tidak, anggota
wajib melengkapi dan mengirimkan bukti foto.
g. Dinas Kesehatan akan mengeluarkan surat rekomendasi untuk selanjutnya dibawa ke Dinas
Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) dan Tenaga Kerja
Kabupaten Bondowoso.
h. Bagan alur tata cara pengurusan SIP

10. TATA CARA PENCABUTAN SURAT IJIN PRAKTIK (SIP)

1) Menyerahkan persyaratan ke Dinas Kesehatan, yaitu:
a. Surat permohonan bermaterai,
b. Fotokopi SIP,

5
 c. Fotokopi KTP,
kemudian akan mendapatkan surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan.
2) Membuat surat pernyataan pencabutan SIP.
3) Membuat surat keterangan dari tempat praktik lama yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan sudah tidak praktik di tempat tersebut.
4) Melampirkan SIP asli.
5) Seluruh berkas dibawa ke Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP).

11. TATA CARA PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)

1) Log in di akun e-sertifikasi PDGI.

2) Melengkapi/upload data dan dokumen di halaman home. Klik tombol ubah untuk
mengedit.

3) Melengkapi seritifikat kompetensi di halaman SKP. Dengan sinkronisasi e-P3KGB untuk

sertifikat yang telah menggunakan sertifikat e-P3KGB atau input manual untuk sertifikat
yang belum menggunakan e-P3KGB.

6
7
8
9
 4. Setelah itu admin akan memprint/mencetak berkas yang harus ditandatangani oleh anggota
PDGI (ber materai), ketua PDGI Cabang dan tim e-P3KGB cabang.
5. Kirim berkas menggunakan amplop cokelat ke PB dengan alamat:

6. Cek Perjalanan berkas di halaman SKP di akun e-sertifikasi.

7. Bagan alur tata cara perpanjangan STR

10
8. Setelah serkom diterima, anggota harus registrasi online di web KKI (www.kki.go.id)
(Panduan tata cara registrasi di KKI terlampir – Lampiran 6).
9. Anggota menunggu STR baru yang dikirim ke alamat anggota.

11
Lampiran 1
Naskah Janji Anggota

JANJI ANGGOTA

Saya berjanji untuk selalu menjaga kehormatan PDGI

Saya berjanji selalu mematuhi segala ketentuan dan segala keputusan organisasi, yang sesuai dengan
AD/ART dan kode etik kedokteran gigi Indonesia.
Saya berjanji akan melaksanakan dengan sungguh-sungguh semua amanat dan program organisasi.
Dalam melaksanakan tugas-tugas organisasi, saya mengutamakan kepentingan bersama, menjunjung
tinggi azas musyawarah dan mufakat, serta berpedoman pada AD/ART PDGI, sumpah dokter gigi
dan kode etik kedokteran gigi Indonesia.
Janji ini saya buat, dalam rangka kedudukan saya sebagai anggota PDGI.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa, selalu menolong saya di dalam menepati janji ini.

Mengetahui, Bondowoso, ………………………

Yang membuat janji Persatuan Dokter Gigi Cabang Bondowoso
Ketua

(……………………………………) (……………………………………)
NPA. …………………… NPA. …………………………

12
Lampiran 2
Formulir Pendaftaran Anggota

FORM PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

PERSATUAN DOKTER GIGI CABANG BONDOWOSO

Nama lengkap :

Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

NIK :

Alamat :

No Hp :

No STR :

Perguruan Tinggi :

Tahun Lulus :

Email :

13
Lampiran 3
Surat permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)

Perihal: Permohonan Surat Ijin

Praktik (SIP)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bondowoso
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulus :

Nomor Registrasi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk yang
ke……………. kali.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Surat Tanda Registrasi (STR) dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan
oleh Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku
b. Fotocopy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah
selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (Bagi Pegawai Baru)
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik
e. Surat keterangan sehat dari Dokter yang telahmemiliki SIP
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar sesuai jumlah tempat praktik
dan ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar.
g. Map Hijau
h. Surat Ijin Praktik (SIP) yang lama untuk perpanjangan SIP

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso, tanggal

Pemohon,

……………………

14
Lampiran 4
Surat Pernyataan Tempat Praktik

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Menyatakan memiliki tempat praktik sebagai berikut:

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :

Alamat :

Hari/ Jam Praktik :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :

Alamat :

Hari/ Jam Praktik :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :

Alamat :

Hari/ Jam Praktik :

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan untuk mendapatkan Surat
Ijin Praktik.

Bondowoso, ……………………………

Yang Menyatakan

………………………………..

15
Lampiran 5
Surat Permohonan Pindah Anggota PDGI

SURAT PERMOHONAN PINDAH KEANGGOTAAN PDGI

Kepada YTH

Ketua PDGI Cabang Bondowoso

Di

Bondowoso

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Nomor Tlp/HP :

NPA :

Dengan ini mengajukan permohonan pindah dari keanggotaan PDGI Cabang Bondowoso ke PDGI
Cabang………………. dikarenakan ………………………………… (ex: Pindah tugas ke Kabupaten x).

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kebijaksanaan dan perhatiannya kami ucapkan
banyak terimakasih.

Bondowoso, ………………….

Pemohon

16
Lampiran 6
Panduan Tata Cara Registrasi di KKI

17
Lampiran 7
Surat Pengajuan ke Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Perihal: Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP)
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Terpadu Satu Pintu dan Tenaga Kerja
Kabupaten Bondowoso
Di-
BONDOWOSO

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tahun Lulus :
Nomor Registrasi :
No Rekomendasi OP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP).
Untuk praktik yang ke 2 dengan alamat di _____________________________________________.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Surat Tanda Registrasi (STR) dokter atau Surat Tanda Registrasi dokter Gigi yang diterbitkan oleh
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat Pernyataan memiliki tempat atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai
tempat praktiknya.
3. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja pada instansi /
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas kesehatan pelayanan
kesehatan lain secara puma waktu.
4. Rekomendasi dari kepala dinas atau pejabat yang ditunjuk
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi di wilayah tempat praktik
6. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
7. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bondowoso,………………………………
Pemohon

MATERAI

(drg………………………….)

*Coretyang tidak perlu

18