PEMBERLAKUAN PEDOMAN TATALAKSANA

PEMBERIAN DAN PENCABUTAN

SURAT REKOMENDASI IZIN
PRAKTIK

PENGURUS BESAR
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
 DASAR HUKUM

SURAT KEPUTUSAN KETUA PB PDGI

NOMOR : SKEP/357 /PB PDGI/II/2013
 MENIMBANG :

1. Undang-Undang Praktik Kedokteran Nomor 29 Tahun 2004

2. Surat Keputusan Menkes RI No.2052/MENKES/PER/X/2011

tanggal 28 Okt 2011 tentang IZIN PRAKTIK DAN

PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN.

3. Setiap dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang akan

melaksanakan praktik profesinya harus ada izin praktik

4. SIP harus dilampiri surat rekomendasi dari organisasi profesi

sesuai tempat praktik.

 SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)

Permenkes no. 2052/MENKES/PER/X/2011

tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik
kedokteran :

1. Setiap dokter gigi yang akan melakukan praktik

kedokteran wajib memiliki SIP
2. Setiap dokter gigi dan dokter gigi spesialis
maksimum praktik di tiga lokasi
3. SIP dikeluarkan oleh Dinkes Kabupaten/Kota
4. Syarat SIP, dokter gigi mengajukan permohonan kepada
Dinkes Kab/Kota tempat praktek kedokteran gigi
dilaksanakan dengan melampirkan :
a. Fotokopi STR Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir
asli KKI yang masih berlaku
b. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat
keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai
tempat praktiknya
c. Surat Rekomendasi dari OP tempat praktik
d. Pas foto berwarna 4 X 6 tiga lembar dan 2 X 3 dua lembar
5. SIP berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal
diterbitkan dan untuk memperbaharuinya, diperlukan
surat rekomendasi dari Organisasi Profesi.

6. SIP harus diperpanjang, di periksa dan nomor SIP

harus dicantumkan pada kertas resep dan papan nama
7. Dokter Gigi yang melakukan pelayanan kesehatan
tanpa memiliki SIP, dipidana sesuai ketentuan Undang-
Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

• Surat rekomendasi berlaku 3 (tiga) bulan sejak

tanggal dikeluarkan.
• Apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan tidak
dipergunakan, maka setelah habis masa
berlaku tersebut, untuk mengurus SIP harus
dibuat rekomendasi baru. Apabila dokter atau
dokter spesialis yang bersangkutan akan
menambah lokasi praktik tambahan akan
dilampirkan pada SIP yang telah ada
 REKOMENDASI MELIPUTI :
a. Kemampuan fisik dan mental
Adalah kondisi fisik dan mental yang mampu untuk
melakukan tindakan medis yang aman, sesuai dengan
kompetensi dan bidang keilmuannya. Yang menilai dan
menetapkan kemampuan fisik dan mental permohon
adalah Tim Dokter yang memiliki SIP dari Rumah Sakit
yang ditunjuk oleh Pengurus PDGI cabang.

Hasil pemeriksaan berbentuk Surat Keterangan Kesehatan

yang disimpulkan dalam 3 (tiga) kategori :
1. Layak Praktik
2. Layak Praktik dengan catatan mengenai hal-hal yang
tidak boleh dilakukan
3. Tidak layak Praktik
b. Kompetensi yang ditunjukan dengan STR

c. Moralitas dan Etika kedokteran

• Setiap Dokter Gigi praktik harus memiliki moralitas dan

etika kedokteran gigi yang baik.

• Moralitas dan etika kedokteran gigi yang baik adalah sikap

dan prilaku pemohon yang sesuai dengan Sumpah Dokter

Gigi dan KODEKGI (Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia)

• Moralitas dan Etika yang baik dibuktikan dengan surat

keterangan dari MKEKG Cabang.

 Persyaratan untuk mendapatkan Surat
Rekomendasi Izin Praktik

1. Fotocopi ijasah
2. STR
3. Surat Keterangan Sehat yang dikeluarkan oleh Tim Dokter Rumah
Sakit yang ditunjuk oleh Pengurus PDGI cabang
4. Bagi dokter gigi spesialis ditambah surat keterangan dari Ikatan
Keahlian sesuai dengan spesialisasinya
5. Surat pernyataan yang bersangkutan tidak sedang dalam sanksi profesi
dan atau sanksi hukum, sesuai surat keterangan MKEKG Cabang.
6. Fotocopi KTP
7. Fotocopi KTA PDGIbagianggota PDGI atau surat keterangan sementara
bagi calon PDGI yang belum KTA
8. Fotocopi bukti transfer pelunasan iuran dan biaya administrasi Surat
Rekomendasi Izan Praktikdari Bank yang ditunjuk.
 PROSEDUR PEMBERIAN SURAT REKOMENDASI IZIN
PRAKTIK

• Surat permohonan sekretariat PDGI Cabang Pantap RIP

• Lamanya diterima atau ditolak, ≤ 30 (tiga puluh) hari dari saat diterimanya oleh

Sekretariat cabang PDGI, bagi permohonan yang memenuhi syarat diserahkan kepada

yang bersangkutan setelah melunasi biaya administrasi sesuai ketentuan.

• Anggota yang bersangkutan meneliti kelengkapan semua persyaratan yang diwajibkan

Pantap melakukan pemanggilan melalui surat kepada pemohon rekomendasi untuk

SIP baru dan pemohon perpanjangan SIP yang bermasalah, untuk mengikuti

suatu wawancara atau melengkapi persyaratan yang belum lengkap.

• Pemohon bermasalah ialah pemohon yang persyaratannya belum lengkap, pernah

terkena sanksi profesi atau disinyalir pernah melakukan pelanggaran KODEKGI

• Wawancara dilakukan pada tempat dan waktu yang ditetapkan oleh Pantap, bila

secara perorangan maupun secara kelompok

 SAAT WAWANCARA

Menjelaskan hal-hal berkaitan dengan praktik dokter gigi

seperti :
1. Pembinaan dokter gigi praktik oleh Tim Pembina Dokter
Praktik Kabupaten/Kota
2. Standar praktek dokter gigi
3. KODEKGI sumpah dokter dan upaya mencegah
pelanggarannya
4. Malpraktik atau kolusi dengan industri farmasi, alat
kedokteran gigi atau fasilitas penunjang medis.
5. Prosedur bantuan PDGI tentang masalah hukum yang
berkaitan dengan profesi kedokteran gigi bagi anggota PDGI
6. Informasi tentang organisasi PDGI
 KESERAGAMAN NOMER RIP

• Untuk menyeragamkan penomoran Surat

Rekomendasi Izin Praktik, maka diatur cara
penomoran sbb Nomor urut/Kode cabang/Kode
jenis praktik baru atau perpanjangan/Bulan
dikeluarkan (dalam huruf Romawi)/Dua angka
terakhir tahun dikeluarkan.
• Contoh : 0000/0000/00/0/00
 BADAN YANG MEMPROSES SURAT
REKOMENDASI IZIN PRAKTIK
1. Nama
• Nama badan yang memproses Surat Rekomendasi Izin Praktik (SRIP) adalah
Panitia Tetap Rekomendasi Izin praktik PDGI cabang, disingkat PANTAP RIP
2. Kedudukan
• Pantap KRIP merupakan badan Khusus pada PDGI Cabang yang
bertanggung jawab kepada Ketua pengurus cabang (PC)
3. Tugas dan Wewenang
a. Pantap RIP bertugas untuk meneliti dan menilai berkas permohonan
Surat Rekomendasi Izin Praktik
b. Pantap RIP berwenang mengusulkan persetujuan atau penolakan
permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktek
c. Pantap RIP dalam melaksanakan tugasnya berwenang memanggil
pemohon untuk diwawancarai dalam upaya memperoleh data yang lebih
lengkap.
 SUSUNAN ORGANISASI

Pantap RIP sekurang-kurangnya terdiri dari :

a. Seorang ketua merangkap anggota
b. Seorang wakil ketua merangkap anggota
c. Seorang sekretaris merangkap anggota
d. Dan beberapa orang anggota dengan jumlah
seluruhnya sebanyak-banyaknya 9 (sembilan)
orang.
 KEANGGOTAAN
a. Anggota Pantap RIP adalah anggota PDGI cabang yang bersangkutan

b. Ketua, wakil ketua dan sekretaris adalah anggota Pantap RIP yang ditunjuk

untuk jabatan tersebut

c. Pengangkatan anggota Pantap RIP dilakukan oleh Ketua pengurus cabang y

d. Apabila salah seorang anggota Pantap RIP meninggal dunia, mengundurkan diri

atau karena suatu hal tidak dapat aktif lagi, maka penggantinya dilakukan oleh

ketua Pengurus PDGI cabang atas usul anggota pengurus lainnya dan ketua

Pantap RIP

e. Pemberhentian sebagai anggota Pantap RIP hanya dilakukan apabila yang

bersangkutan dinilai tidak sesuai dengan syarat anggota Pantap RIP

f. Keanggotaan Pantap RIP mengandung unsur MKEKG atau anggota pengurus

yang menangani etika kedokteran gigi

 TATA TERTIB RAPAT

Pada waktu menjalankan tugasnya, Pantap RIP perlu mengadakan rapat dengan

ketentuan sbb :

a. Rapat Pantap RIP dianggap sah apabila dihadiri oleh lebih dari setengah

jumlah anggota Pantap RIP.

b. Rapat Pantap RIP bersifat tertutup, kecuali jika dinyatakan lain dan

ditetapkan sendiri oleh Pantap RIP

c. Rapat Pantap RIP dipimpin oleh Ketua Pantap RIP, bilamana Ketua

berhalangan akan dipimpin oleh wakil ketua. Apabila Ketua dan Wakil Ketua

berhalangan rapat ditunda. Sekretaris Pantap RIP bertanggungjawab terhadap

pencatatan dan pelaporan risalah rapat. Apabila sekretaris Pantap RIP

berhalangan tugas tersebut dapat digantikan oleh anggota lain yang ditunjuk

oleh pimpinan rapat.

 KEPUTUSAN

Keputusan yang diambil oleh Pantap RIP dengan

berpedoman pada ketentuan sbb :
a. Keputusan diambil atas dasar musyawarah
untuk mufakat. Apabila hal tersebut tidak
tercapai maka keputusan diambil atas dasar
suara terbanyak
b. Setiap anggota Pantap RIP memiliki hak bicara
dan hak suara
c. Pemungutan suara dilakukan secara bebas
dan rahasia
d. Keputusan Pantap RIP bersifat rahasia
 HAK BANDING

a. Bila Pantap RIP memutuskan menolak permohonan Surat

Rekomendasi Izin Praktik maka alasan penolakannya harus
diberitahukan
b. Apabila alasan penolakan adalah karena ketidaklengkapan
berkas permohonan, maka pemohon dapat segera melengkapi
persyaratan yang kurang dan menyerahkan kembali kepada
Pantap RIP untuk diproses ulang.
c. Apabila penolakan karena alasan lainnya dan alasan tersebut
tidak dapat diterima oleh pemohon, maka pemohon dapat
mengajukan banding ke Pengurus PDGI Wilayah yang
bersangkutan
d. Pengurus PDGI Wilayah melakukan proses seperti pada
mekanisme kerja Pantap RIP untuk memutuskan
Lanjutan....
e. Bilamana keputusan adalah persetujuan pemberian Surat

Rekomendasi Izin Praktik, maka keputusan disampaikan

kepada yang bersangkutan dengan tembusan kepada Pengurus

Cabang.

f. Pengurus PDGI cabang wajib menerbitkan Surat Rekomendasi

Izin Praktik berdasarkan keputusan Pengurus Wilayah

g. Bilamana keputusan Pengurus Wilayah juga menolak

pemberian Surat Rekomendasi Izin Praktik, maka pemohon

dapat mengajukan banding ke PB PDGI, dan keputusan dari PB

PDGI bersifat final.

 PROSEDUR PENCABUTAN SURAT
REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

• Berdasarkan Permenkes Nomor

2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran, Pasal 23 :
-- > Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat
mencabut SIP dokter dan dokter gigi dalam hal :
a. Atas dasar rekomendasi MKDKI
b. STR dokter atau dokter gigi dicabut oleh Konsil
Kedokteran Indonesia
c. Tempat Praktik tidak sesuai lagi dengan SIP-nya;
d. Dicabut rekomendasinya oleh organisasi profesi
melalui sidang yang dilakukan khusus untuk itu
 Persyaratan untuk pencabutan Surat
Rekomendasi Izin Praktik.

Panitia Tetap Rekomendasi Izin praktik PDGI cabang

menerima laporan :
a. Tempat praktik tidak sesuai dengan SIP atau tempat
praktik ditutup
b. Atas rekomendasi MKEKG Cabang /wilayah karena
adanya sanksi pelanggaran kode etik, disiplin dan hukum
c. Atas rekomendasi Tim Dokter dari rumah sakit yang
ditunjuk, menyatakan sejawat yang bersangkutan Tidak
layak Praktik
d. Sejawat yang bersangkutan ingin merubah rekomendasi
tempat praktik ketiga
e. Adanya laporan ............................
 Prosedur pencabutan Surat RIP:

a. Laporan yang diterima oleh sekretariat PDGI Cabang diteruskan kepada

Pantap rekomendasi untuk di proses sesuai dengan ketentuan.
b. Lamanya proses pencabutan Surat Rekomendasi Izin Praktik, tidak lebih dari
30 (tiga puluh) hari dari saat diterimanya laporan oleh Sekretariat Pantap
rekomendasi cabang PDGI.
c. Pantap melakukan pemanggilan melalui surat kepada sejawat yang
bersangkutan, untuk mengikuti suatu wawancara dalam rangka mengkaji
laporan yang diterima.
d. Wawancara dilakukan pada tempat dan waktu yang ditetapkan oleh Pantap.
e. Pantap melakukan rapat untuk memutuskan menyetujui atau menolak
pencabutan surat rekomendasi tersebut. Bila semua persyaratan dipenuhi,
maka akan dikeluarkan Surat pencabutan Rekomendasi Izin Praktik.
Keputusan pencabutan surat rekomendasi tersebut disampaikan kepada
Ketua pengurus PDGI cabang
f. Ketua pengurus PDGI cabang membuat surat pencabutan surat rekomendasi
izin praktik dan mengirimkannya kepada Dinas Kesehatan setempat dan
tembusan kepada sejawat yang bersangkutan, MKEKG Cabang/Wilayah,
Pengwil PDGI, dan PB PDGI.
 BIAYA ADMINISTRASI
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Standar biaya yang ditentukan oleh PB PDGI

adalah sebagai berikut :
a. Untuk dokter gigi
i. Minimal ....................... Rp. 75.000,-
ii. Maksimal....................... Rp. 100.000,-
b. Untuk dokter gigi spesialis
i. Minimal ...................... Rp. 100.000,-
ii. Maksimal...................... Rp. 150.000,-
 Biaya administrasi tersebut
didistribusikan

- PDGI cabang 80 %
- PDGI Wilayah 10 %
- PB PDGI 10 %
 MUATAN BARU

• Bagi drg PPDGS yang mengikuti pengabdian di

daerah sebelum lulus, maka solusi sbb :
- Rekomendasi pada RS/tempat sesuai penugasan
PPDGS diberikan sebagai drg Sp dengan batasan
kompetensi yang ditetapkan institusi pendidikan
pengirim dg penugasan khusus.
- Rekomendasi di tempat lain diberikan sebagai drg
umum
TERIMA KASIH