INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : UKP (poli umum)

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen audit :
NO KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1 Standar Akreditasi 1.Apakah petugas memanggil pasien sesuai Petugas memanggil pasien
Sesuai
Puskesmas BAB VII 7.2 rekam medis ? sesuai rekam medis
2.Apakah petugas menyapa pasien dengan Petugas menyapa pasien
ramah ? Sesuai dengan ramah

3.Apakah petugas menggali informasi Petugas menggali Riwayat

Sesuai
mengenai Riwayat penyakit pasien ? penyakit pasien
2 Standar Akreditasi 4.Apakah petugas melakukan pemeriksaan Petugas melakukan
Sesuai
Puskesmas BAB VII 7.4 fisik ? pemeriksaan fisik
3 Standar Akreditasi 5.Apakah petugas merujuk pasien untuk Petugas merujuk pasien ke
Puskesmas Bab VII 7.5 melakukan pemeriksaan laboratorium ? Sesuai laboratorium

4 Standar Akreditasi 6.Apakah pasien disarankan rawat inap/ Petugas merujuk pasien
Puskesmas Bab VII 7.6 dirujuk ke rumah sakit jika glukosa darah Sesuai bila glukosa darah
≥ 500 mg /dl ? ≥ 500 mg/dl
7.Apakah petugas memberikan terapi Petugas memberikan
antidiabetik oral jika gula darah Sesuai antidiabetik jika gula darah
≤ 500 mg/dl? ≤ 500 mg/dl
8. Apakah pemberian terapi berupa: Pemberian terapi
a. glibenklamid mulai dengan 5 mg/hari dalam disesuikan dengan sop
sekali pemberian ? Sesuai
b. metformin mulai dengan 500 mg/hari dalam
2-3 kali pemberian
9.Apakah obat tersebut dimulai dari dosis Sesuai
terkecil kemudian setelah 2 minggu Sesuai
kemudian ditingkatkan ?
Standar Akreditasi 10. Apakah petugas merujuk pasien untuk Sesuai Petugas melakukan
Puskesmas Bab VII 7.9 kosultasi ke pemegang program gizi apabila kolaborasi dengan ahli gizi
belum pernah mendapat konsultasi DM ?
Standar Akreditasi 11. Apakah petugas mendokumentasikan Sesuai Petugas melakukan
Puskesmas Bab VII 7.10 semua kegiatan di rekam medis ? pendokumentasian

Nama unit yang diaudit : UKP (poli umum)
Auditor :
Instrumen audit :
N KRITERIA AUDIT
O
1 Standar Akreditasi
Puskesmas BAB VII 7.2
2 Standar Akreditasi
Puskesmas BAB VII 7.4
. 4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan
3 Standar Akreditasi
Puskesmas Bab VII 7.1.2
4 Standar Akreditasi
Puskesmas Bab VII 7.10
INSTRUMEN AUDIT
DAFTAR PERTANYAAN FAKTA LAPANGAN TEMUAN AUDIT REKOMENDASI AUDIT
1. Apakah petugas menyapa pasien/keluarga Sesuai Petugas menyapa
dengan ramah? pasien/keluarga
2. Apakah petugas melakukan anamnesa Sesuai Petugas melakukan
terhadap pasien? anamnesa
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik Sesuai Petugas melakukan
terhadap pasien? pemeriksaan fisik
Sesuai Petugas melaksanakan
penunjang terhadap pasien? pemeriksaan penunjang
5. Apakah petugas memberikan informasi Sesuai Petugas melaksanakan
kepada pasien/keluarga mengenai rencana pemberian informasi
tindakan yang akan dilakukan ?
6. Apakah petugas melakukan penatalaksaan Sesuai Penatalaksanaan sesuai
hipertensi sesuai dengan SOP ? dengan sop
7. Apakah tersedia media informasi Tidak sesuai Tidak ada media informasi Sediakan media informasi
(brosur,leaflet, banner) terkait hipertensi ? tersedia terkait hipertensi
8. Apakah petugas mendokumentasikan semua Sesuai Dokumentasi
kegiatan di rekam medis ? dilaksanakan