Terbilang :
Untuk Pembayaran :
………………….,…………….20….
Jumlah Rp.
(……………….................………….)
KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
………………….,…………….20….
Jumlah Rp.
(…………………................……….)
SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nama : (3)
Jabatan : Dokter Praktek Perorangan/Dokter Gigi/Klinik Pratama
Nomor SIP/SIO Klinik : (4)
Alamat : (5)
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN antara lain :
a. Klaim …………. Bulan Pelayananan …………… Rp………………
b. Klaim …………. Bulan Pelayananan …………… Rp………………
c. dst……..
dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.
Materai
................................................................ (7)
6000
Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan (bila ada).
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama dokter berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan SIP dokter / SIO Klinik.
(5) Diisi dengan alamat praktek dokter penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3) + stempel.
nik Pratama
sebagai berikut:
elayanan kesehatan
.......................... (6)
.......................... (7)
Jawab Mutlak.
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG JEMBER
TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................
DIAJUKAN DISETUJUI
JUMLAH JUMLAH
URAIAN KODE
NO TINDAKAN / TINDAKAN /
PELAYANAN KASUS BIAYA (Rp) AKUN KASUS BIAYA (Rp)
HARI RAWAT HARI RAWAT
TOTAL -
( ……………………………………………
Yang Membuat Pernyataan
( ……………………………………………
.)
Peserta
INFORMED CONCENT
(…………………………….) (…………………………….)
Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP
Kode Faskes : ………………………
Nama FKTP : ………………………
Pelayanan :
1. Pelayanan KB 1. RITP
4. Pelayanan PNC
5. Pelayanan Ambulance
Pelayanan Promprev**)
Pasien/keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan sesuai ketentuan yang berlaku serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah satu syarat
pengajuan klaim pelayanan program JKN
Pasien/Keluarga
............................................
(Nama )
TOTAL BIAYA
(………………………………………)
REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
BESARAN JUMLAH
NAMA NO KARTU NO TELEPON TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN
NO ALAMAT TARIF SELURUH
PESERTA PESERTA / NO HP PELAYANAN (Gravid, Partus, Abortus) (tanpa penyulit / dengan penyulit)
PAKET TAGIHAN
TOTAL BIAYA
(………………………………………)
REKAPITULASI PELAYANAN PROTHESA GIGI
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
TOTAL
(………………………………………)
REKAPITULASI PELAYANAN ANC/PNC
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
TOTAL BIAYA
(………………………………………)
REKAPITULASI PELAYANAN KB
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :
TOTAL BIAYA
(………………………………………)
REKAPITULASI PELAYANAN GLUKOSA DARAH
BULAN ......... TAHUN ......
NAMA FASKES :
ALAMAT FASKES :
HASIL
TEKANAN DARAH JUMLAH
NO KARTU TANGGAL IMT PEMERIKSAAN BESARAN
NO NAMA PESERTA ALAMAT SELURUH
PESERTA PEMERIKSAAN (kg/m²) (mg/dL) TARIF
SISTOLE DIASTOLE GDP GDPP TAGIHAN
TOTAL BIAYA
(………………………………………)
RESUME MEDIK
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
MRS : Jam :
KRS : Jam :
Dokter yang merawat :
I. ANAMNESE :
IV. DIAGNOSA :
V. THERAPY :
VI. PROGNOSA :
VIII. SARAN :
Jember,…………...........201
Dokter yang merawat
(dr……………………….)
RESUME MEDIK PERSALINAN
Nama :
Umur :
Alamat :
MRS : Jam :
KRS : Jam :
Bidan :
I. ANAMNESE :
III. ANAK KE :
IV. DIAGNOSA :
V. THERAPY :
VI. PROGNOSA :
VIII. SARAN :
Jember,…………....2014
Bidan yang menangani
(……………………….)
BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN IVA
PESERTA BPJS KESEHATAN
( ................................) ( ................................)
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……………………..
( ................................)
Tgl. Pemeriksaan:
Tgl. Hasil:
Yth. :
Alamat :
............................................. Servisitis
Kanker
dr. ………………………
SURAT RUJUKAN PAP SMEAR PESERTA BPJS KESEHATAN SURAT RUJUKAN PAP SMEAR PESERTA BPJS KESEHATAN
PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF
Kepada Yth : TS dr. Poli Obstetrics & Gynecology Kepada Yth : TS dr. Poli Obstetrics & Gynecology
Di RS : ………….…………………………………………………………….. Di RS : ………….……………………………………………………………..
Mohon pemeriksaan lanjutan Pap Smear untuk peserta : Mohon pemeriksaan lanjutan Pap Smear untuk peserta :
Demikian atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih Demikian atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih
( ................................) ( ................................)
Nama Faskes :
Diagnosa TD Tiap Bulan Setiap 6 Bulan
Nama P/ PIS Tgl Mulai IMT
No No. Kartu dll Chol Chol Chol
Peserta L A Terdaftar DM HT Jantung PPOK kg/m2 Sistole Diastole GDP GDPP GDS HBA1C Trigliserida
(Sebutkan) Total LDL HDL
Jember,………………..2014
Klinik …………………………..
…………………………………
da
BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
4. Trombosit
( ................................) (.....................................)
Mengetahui,
Ka. UTD PMI Cabang Jember
( ................................)
( ................................) (.....................................)
Mengetahui,
Pimpinan Faskes Tk. I
( ................................)
BUKTI PELAYANAN
PESERTA BPJS KESEHATAN
( ................................) ( ................................)
CONTOH
1 PONIATI 0000114308278 P P 2/1/2013 DM + HT 21.09 140 80 227 290
2 SATUNI 0000114308684 P P 10/1/2013 DM 25.11 130 80 211 247
3 SRI WAHYUNI 0000114568064 P P DS.SUMBERAGUNG RT.02 1/1/2014 DM 22.22 130 80 127 146
4 WIDJI 0000114310135 L P SUWANDAK GG XII NGADINEM 53 0334-883274 12/1/2013 DM + HT 36.40 130 80 150 180
5 RAKINEM 0000114308976 P I ROWOTENGAH RW 01 10/1/2014 DM 35.10 190 90 287 337
6 RUSMIATI 0001275905709 P P DUSUN SARIONO 11/1/2014 DM 27.70 120 80 99 188
Keterangan:
1 FORMAT TIDAK BOLEH DIUBAH
2 APABILA ADA PESERTA PROLANIS BARU, MOHON DI TULIS PADA URUTAN TERAKHIR DENGAN WARNA MERAH
Format : 10 - III
LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PPHT
NAMA FKTP : dr. Titis S
NAMA KLUB : Klub Lestari Prakoso
CONTOH
1 TARIAH A SUPATIN 000114309898 P P DS.SUMBERAGUNG RW.05 JBR 3/1/2014 HT 36.40 140 80
2 SULIHATI 0000113734416 P I 12/1/2013 HT 32.30 160 90
3 SUTARMI 0000114609666 P P 1/1/2014 HT 25.78 160 100
4 SUKARMINI 0000114309281 P P 12/1/2013 HT 41.90 180 100
5 KASMIATI 0000114572698 P I 2/1/2014 HT 39.70 180 90
6 SUMARNI 0001315321986 P P DUSUN TAMBAKREJO, 11/1/2014 HT 37.50 190 80
7 SUMITO 0001307705826 P L DUSUN SADENGAN 11/1/2014 HT 35.30 200 100
8 SUYATMI 0000114617147 P P DS.ROWOTENGAH SUMBERBAR 11/1/2014 HT 34.70 200 100
9 TUTIK PURWANTI 0000100221265 I P DSN. TAMBAKREJO DS.SUMBERAGUNG 11/1/2014 HT 36.4 220 90
Keterangan:
1 FORMAT TIDAK BOLEH DIUBAH
2 APABILA ADA PESERTA PROLANIS BARU, MOHON DI TULIS PADA URUTAN TERAKHIR DENGAN WARNA MERAH