CATATAN PERAWATAN Nomo Kartu :

TANGGAL DIAGNOSA TERAPI KETERANGAN

DENTAL RECORD

Nama :

Jenis kelamin :L/P

No. KTP :

Tempat/tgl lahir:

Alamat :

Pekerjaan :

No HP/Tlp rmh :

Email :

Riwayat Medis

1. Golongan darah : A / B / AB / O Rhesus : + / -

2. Tekanan darah : ……../………mmHg Hipertensi / Hypotensi / Normal
3. Penyakit jantung : Ada / Tidak ada
4. Penyakit ginjal : Ada / Tidak ada
5. Asma : Ada / Tidak ada
6. Diabetes : Ada / Tidak ada
7. Hemophilia : Ada / Tidak ada
8. Hepatitis : Ada / Tidak ada
9. Gastritis : Ada / Tidak ada
10.Penyakit lainnya : …………………………………………………………………………………
11.Alergi obat : …………………………………………………………………………………
12.Alergi makanan : …………………………………………………………………………………
 CATATAN PERAWATAN
Pemeriksaan Ektra Oral TANGGAL DIAGNOSA TERAPI KETERANGAN

1. Asimetri Wajah : Simetri / Asimetri

2. Relasi bibir : Kompeten / Inkompeten
3. Tonus bibir : Hypotonus / Normal / Hypertonus
4. TMJ : Normal / Ada kelainan ………………………………………….
5. Kelenjar Limfe : Teraba / Teraba Sakit / Tidak teraba

Pemeriksaan Intra Oral

1. Oklusi : Normal / Cross Bite / Steep Bite
2. Torus Palatinus : Tidak ada / Kecil / sedang / Multiple
3. Torus Mandibula : Tidak ada / Sisi kiri / Sisi kanan / Kedua sisi
4. Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
5. Diastema : Tidak ada / Ada ( region …………………… Lebar .…mm)
6. Growded Teeth : Tidak ada / Ada ( Regio …………………………………………)
7. Gigi Anomali : Tidak ada / Ada ( ………………………………………….……….)
8. Gingiva : Normal / Tidak Normal ( ………………………………..……..)
9. OHIS : Baik / Sedang / Buruk

Keterangan: K : Karies. P: Presistensi. R: Radiks. M: Missing/sudah tanggal.

PE: Partial Erupted. UE: Un Erupted. AGN: Agenese. S: Sehat.
TA: Tambalan Amalgam. TK : Tambalan Komposit. TG : Tambalan GIC
GTL : Gigi tiruan lepasan. GTC : Gigi tiruan cekat