Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

No. 020/SMD-PTGMI/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iffa Mukrimah

Tempat Tanggal Lahir : Enrekang , 18 Juni 1992

Jabatan : Perawat Gigi Terampil

Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto No. 49 RT 50 Samarinda

DPC : PTGMI Samarinda

Tempat Kerja : UPT Puskesmas Sidomulyo

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melengkapi berkas SIP ( Surat Ijin
Praktek ) sebagai Terapis Gigi dan Mulut sampai bulan Juni 2019.

Samarinda, 21 Mei 2019

Hormat saya,

Iffa Mukrimah

Anda mungkin juga menyukai