05
EXTRAORAL : INTRAORAL :
Tida
Ya
k
1 Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya?
Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman perawatannya tidak
2
memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa ulang?
3 Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar?
Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya adalah sesudah makan dan
4
sebelum tidur?
Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang lengket dan manis-manis serta
5
memperbanyak makanan buah-buahan?
6 Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut:
a. Minum teh/kopi
b. Minuman beralkohol
c. Minuman bersoda
d. Merokok
e. Mengunyah satu sisi
f. Mengunyah siri/tembakau
g. Menggigit benda keras
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 27
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38