No. Rekam Medis : ..............................................

PEMERIKSAAN Nama : ....................................... P/L

KESEHATAN GIGI Tgl Lahir/Umur : ..............................................
BLUD PUSKESMAS DAN MULUT Ruangan/Unit : ..............................................
CIGUGUR

KAJIAN AWAL KLINIS

Tekanan darah : _______ mmHg; Nadi : _______x/menit; Pernafasan : ________ x/menit

Suhu : ________oC; Kondisi umum : SEHAT / TIDAK*(*coret yg tidak perlu)

EXTRAORAL : INTRAORAL :

1. Pembengkakan : 1. Jaringan lunak mukosa

2. Kel. Lymphe : Bibir : Palatum :

3. Persendian rahang / TMJ : Lidah : Faring/tonsil :
4. Kelainan lainnya : Gingival :
2. Karang gigi :
3. Oklusi : Normal / Protusi / Retrusi*
(*coret yg tidak perlu)
4. Kebersihan mulut : Baik / Cukup /
Buruk* (*coret yg tidak perlu)

RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Ya Tidak
1 Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya?
Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman perawatannya tidak
2
memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa ulang?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan
3
benar?
Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya adalah sesudah makan
4
dan sebelum tidur?
Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang lengket dan manis-manis
5
serta memperbanyak makanan buah-buahan?
6 Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut:
a. Minum teh/kopi
b. Minuman beralkohol
c. Minuman bersoda
d. Merokok
e. Mengunyah satu sisi
f. Mengunyah siri/tembakau
g. Menggigit benda keras

DIAGRAM GIGI (ODONTOGRAM)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38