FORM SKRINING KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Nama Lengkap : …………………………… Tempat tgl. Lahir /Usia : …………………........

Jenis Kelamin :L/P Alamat : ………………...........

1. Riwayat Kesehatan Gigi :

YA TIDAK
1. Apakah pernah di rawat gigi sebelumnya?
2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau
menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Apakah mengetahui cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar?

4. Apakah menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur
malam?
5. Apakah menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat?
6. Apakah mengurangi makanan yang manis dan lengket?
7. Apakah memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat?
8. Apakah kesulitan mengunyah makanan?
9. Apakah kesulitan menelan makanan?
10. Apakah mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi
- Minum minuman beralkohol
- Minum minuman bersoda
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih/tembakau
- Menggigit-gigit benda keras
- Bruxism
- Bernafas melalui mulut
2. Pemeriksaan Extra Oral :
a.Muka : Simetris/ tidak simetris
b. Kelenjar limpe :
Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit
3. Pemeriksaan Intra Oral
1) Pemeriksaan gigi geligi
a) Index pengalaman karies
def-t : DMF-T :
d= D=
e= M=
e= F=
def-t= DMF-T =

Gigi Index untuk pemeriksaan OHI-S :

b) Index Kebersihan Mulut c) Status Jaringan Penyangga Gigi/ CPITN

Debris Index Kalkulus Index Gigi Indeks Score

OHIS : KKP :
KATAGORI : Type Yan :
Tenaga :
 c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/ masalah

d) Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Lidah :
2. Pipi :
3. Bibir :
4. Palatum:
5. Gusi:
6. Kelainan yang ditemukan:
 Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
Data/
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna
masalah
mal

e) Kelainan/anomali gigi

1. Bentuk :

2. Jumlah :

3. Ukuran :

4. Posisi :

5. Warna :