POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

---------------------------------------------------------------

Mata Kuliah : ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT INDIVIDU ( P )

Tingkat/Semester : II / IV

Nama Mahasiswa : Tanggal :

NIM :

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien :
Nama Lengkap :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Agama :
b. Anamnesa

Keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan Gigi geraham Kiri Atas sering
sakit ................................................................................................................................................

c. Riwayat Kesehatan Umum

Riwayat Ya Tidak
Pasien merasa dalam keadaan sehat
Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah mengalami penyakit
serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di Rumah sakit ?
Kalau ya...... sebutkan nama penyakitnya : .............................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal – hal sebagai berikut :
 - Makanan ...................................................
- Obatan – obatan ..................................................
- Lain – lain ..................................................
Pasien sedang dalam perawatan/mengkonsumsi obat yang

diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi

Pasien mempunyai tekanan Darah Tinggi

d. Riwayat Kesehatan Gigi

Ya Tidak
Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya
Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya
tidak memuaskan atau menjadikan cema/takut untuk diperiksa
ulang ?
Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan
mulut yang baik dan benar ?
Pasien melakukan menyikat gigi sebanyak 2x sehari atau lebih dan
waktunya adalah sesudah makan dan sebelum tidur
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh/kopi
- Minum minuman bersoda
- Minum minuman beralkohol
- Merokok
- Mengunyah satu sisi
- Mengunyah sirih / tembakau
- Menggigit – gigit benda keras
- Bruxism

e. Pemeriksaan Obyektif
 1. Pemeriksaan Ekstra Oral
Muka : Simetris
Kelenjar lympe :
Kanan : Teraba / Tidak teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak sakit
Kiri : Teraba / Tidak teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak sakit

2. Pemeriksaan Intra Oral

Bibir : Normal / ada kelainan
Lidah : Normal / ada kelainan
Mukosa Bukal : Normal / ada kelainan
Mukosa Palatinal : Normal / ada kelainan
Gingiva : Normal / ada kelainan
Pipi : Normal / ada kelainan

f. KEBERSIHAN MULUT / OHI-S

Lingkarilah Elemen Gigi yang menjadi Gigi Indeks

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Debris Index Calculus Index

1 0 1 Skor Di 4/6 = Skor OHI-S : 0,67 + 0,3 0 0 0 Skor CI
0,67 = 0,97 2/6 = 0,3
1 0 1 Kriteria OHI-S : Baik 0 0 2

STATUS LOKALIS GIGI GELIGI

 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

KODE STATUS KARIES GIGI ( index Pengalaman Karies )

Gigi STATUS / KONDISI Kelainan Jaringan Keras Gigi

TETAP SUSU Gigi tetap :
0 A Sehat D :3
1 B Gigi berlubang M:0
2 C Tumpatan,dengan F :0
karies
3 D Tumpatan tanpa karies
4 E Gigi dicabut karena DMF – T : 3
karies
5 Gigi dicabut oleh sebab Gigi Susu :
lain
6 Sealant, Varnish d: 0
7 F Abutment, mahkota e: 0
khusus f: 0
8 G Gigi tidak tumbuh
9 Gigi tidak termasuk
kriteria di atas (
misalnya : trauma /
fraktur )
Def-t : 0

Keterangan :

a. Kategori D : - Semua gigi yang mengalami karies

- Karies Sekunder yang terjadi pada gigi dengan
tumpatan permanen
- Gigi dengan tumpatan sementara
b. Kategori M : - Semua gigi yang hilang atau dicabut karena katies
 dan yang akan dicabut ( radix )

c. Kategori F : - Semua gigi dengan tumpatan permanen

- Gigi yang sedang dalam perawatan saluran akar

NB :
1. Gigi yng hilang akibat penyakit periondotal TIDAK dimasukan delam kategori
M
2. Gigi yang dicabut untuk kebutuhan perawatan ortodonti TIDAK dimasukan
dalam ketagori M
3. Pencabutan normal selama masa pergantian gigi geligi TIDAK dimasukan
dalam kategori M

KELAINAN GIGI
Bentuk : Normal
Jumlah : 28
Warna : Putih kekuning – kuningan
Posisi : Normal
Ukuran : Normal

INFORMED CONSENT
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Saya, Pasien :
Nama :

Umur :

Alamat :

Orang Tua / Wali Pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan

perawatan yang akan dilaksanakan terhadap saya / anak saya , dengan akibat
sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta
biaya yang harus dibayar untuk pemeriksaaan dan perawatan dimaksud

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang ditunjuk

melaksaakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya / anak saya sesuai
dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan

terjadinya akibat sampingan dari tindakan tersebut di atas

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab

Medan , ......................................
Yang Menyatakan Orang tua / Wali Pasien Saksi

.................................... ................................................... .....................................

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa ssaya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta
kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada psien
sendiri/ orag tua / wali / istri / keluarga lainnya terkecuali pasien tak sdar /
gangguan mental

Medan , ...............................

Yang menyatakan
Operator ( Perawat Gigi / Mahasiswa )

( ............................................................................ )

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN GIGI

Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Palpasi Mobiliti Diagnosis
Keperawtan
gigi
36,37 Ada Taa Taa Taa Taa Taa KME
Lubang
Gigi
26 Lubang Taa Taa Taa Taa Taa KMP
gigi
Segmen Makanan - - - - - Debris
a,c,e,f
Segmen Ada - - - - - Kalkulus
d karang
gigi

III PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI

TINDAKAN KLINIS :

Tanggal Gigi/Regio Masalah RENCANA

TERAPI
12/02/2022 36,37 Gigi geraham satu Tambalan Gigi

dan dua kiri 36,37 ( ART )

bawah berlubang

kecil

12/02/2022 26 Gigi gerahan satu Eugenol Fletcher

kiri atas sering

sakit bila

digunakan untuk

makan
PENYULUHAN / KONSELING ( sesuai dengan penyebab masalah )

Tanggal Gigi/Regio Masalah PENYULUHAN /

KONSELING
12/02/2022 Segmen D Gigi Pasien ada Cara menyikat gigi

sedikit karang gigi yang baik dan

benar

12/02/2022 36,37,26 Karies Pasien kurang Cara menyikat gigi

bersih saat sikat yang baik dan

Gigi benar

INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI RUMAH

Tanggal Gigi/Regio Masalah Intruksi

perawatan gigi di
rumah
12/02/2022 36/3 - Tidak tau cara Menyikat 2 kali
menyikat gigi yang baik
sehari
benar
- Tidak menjaga pola
makanan

IV IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN EVALUASI

Tanggal/Kunjungan Gigi Perawatan Penyuluhan
ke /Regio Klinis /Konseling /
instruksi
-

V. EVALUASI

Tanggal Gigi Perawatan HASIL

/Kunjungan /Regio Klinis EVALUASI
ke
-

Medan,

Mahasiswa Pemeriksa : Pembimbing / Penguji

( ............................................... ) ( ............................................. )