KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIKKESEHATANPALEMBANG
JURUSAN KESEHATAN GIGI

Namamahasiswa : Muhamad Zaid Raihan

NIM : PO.71.25.1.20.036
Tanggal Praktikum : 13 Januari 2023
DosenPembimbing : 1. Marlindayanti,S.Pd,MDSc
2. Abu Hamid,S,SIT,M.Kes

KARTU PEMERIKSAAN PASIEN

No.Kartu:

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama Baday Putra Anugra

Tempat,tanggal lahir Palembang, 20 januari 2011

No.Induk Kependudukan 1671071401110006

Jenis Kelamin Laki-laki

Suku/Ras -

Alamat Rumah Jl. M.zurbi bustan lr. mufakat iv

No.Telp/Hp -

Pekerjaan/Sekolah Pelajar

Alamat Kantor/Sekolah -
2. ANAMNESA
a. KELUHANUTAMA
Pasien datang keklinik gigi dengan keluhan gigi depan kiri atas (62) terasa
goyang pasien merasa tidak nyaman pada saat makan,hal ini terjadi sejak 1
minggu yang lalu.Pasien ingin giginya untuk dicabut.

b. KELUHAN TAMBAHAN
-Gigi belakang kiri bawah terdapat ceruk yang dalam sehingga sering
menyangkut sisa makanan,hal ini terjadi sejak 1 bulan yang lalu pasien
meminta giginya di beri lapisan agar tidak mudah berlubang.
-Permukaan gigi terasa kasar dan kotor serta bau mulut
3. RIWAYAT KESEHATAN UMUM
a. Golongan Darah :-
b. Tekanan Darah :120/80 Normal/Hypertensi/hypotensi
c. Diabetes :Tidakada/ ada
d. Kelainan Pembekuan Darah :Tidakada/ada
e. Hepatitis :Tidakada/ ada
f. Gastritis :Tidakada/ ada
g. Penyakit lainnya :Tidakada/ ada
h. Alergi obat :Tidakada/ ada
i. Alergi lainnya :Tidakada/ada

4. RIWAYAT KESEHATAN GIGI

a. Pengetahuan pasien tentang pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut

1) Menurut pasien bagaimana cara/tehnik menyikat gigi yang baik?
(peragaan langsung/dapat menggunakan phantom)
AREA VERTIKAL HORIZONTAL ROLL TIDAK
DISIKAT
Permukaan  
labial/buccal
Permukaan  
lingual/palatal
Permukaan 
kunyah
 2) Menurut pasien kapan saja waktu menyikat gigi yang tepat dalam
sehari:
2 x sehari ( pagi dan sore )
3) Menurut pasien bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut
selain menyikat gigi :
- Kumur-kumur

b. Pengalaman dan kebiasaan pasien

Pengalaman Pasien YA TIDAK

1.Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya di puskesmas 
2.Pasien pernah mengalami pelayanan yang tidak 
Memuaskan / menjadikan cemas,takut untuk diperiksa.
3.Pasien menyikat gigi minimal 2x sehari,pagi setelah 
Sarapan dan malam sebelum tidur.
4.Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan kariogenik 
seperti:permen, cokelat,dodol dsb
5.Pasien mempunyai kebiasaanmakan makanan kariogenik 
seperti:permen, cokelat,dodoldsb
6.Pasien makan buah-buahan dan sayuran berserat dan  
Berair sering/setiap hari.
7.Pasien mempunyai kebiasaan sebagaiberikut:
a.Minumteh/kopi  
b.Minum minuman beralkohol/bersoda 
c.Merokok √
d.Mengunyah satusisi*kiri/kanan 
e.Mengunyah sirih/tembakau √
f.Kebiasaan menggigit benda keras 
g.Bruxism 
h.Menghisap ibu jari 
c. Pemeriksaan Extra Oral

1) Muka :Simetris/Tidak simetris

2) Kelen jarlimpe :Tidak Ada
Kanan Kiri
Teraba/TidakTeraba Teraba/ Tidak
TerabaKeras/Lunak Keras/Lunak
Sakit/ Tidaksakit Sakit/Tidak sakit
d. Pemeriksaan Intra Oral
1) Pemeriksaan Mukosa Mulut
- Lidah :Tidak ada kelainan
- Pipi :Tidak ada kelainan
- Bibir :Tidak adakelainan
- Palatum :Tidak adakelainan
- Gusi :Tidak adakelainan

2) Pemeriksaan kebersihan gigi dan mulut/OHI-S

a) Pemeriksaan free score plaque

Carameng hitung free plaque score

Jumlah Permukaan Yang Tidak Ada Plak

Skor=
Jumlah Permukaan Gigi Yang Diperiksa
65 x100% = 72 %
=
90
 KATEGORI=Baik/ Buruk
Catatan:
- Setiap gigi dilihat dan dihitung dari 4 atau 5 permukaan
- Kategori: = 85%Baik, 85%=Buruk

b) Pemeriksaan OHI-S
Debris Indeks(DI)

16 11 26 16 11 26
2 0 3 0 1 0
2 3 3 0 0 2
46 31 36 46 31 36

Skor DI Skor CI Skor OHI-S Kriteria OHI-S

2,1 0,5 2,6 Sedang

3) Pemeriksaan jaringan keras gigi (ODONTOGRAM)

11 Sou=normal Sou=normal 21
12 Sou=normal Sou=normal 22
13 Sou=normal Sou=normal 23
14 Sou=normal Sou=normal 24
15(55) Ocar =KME Sou=normal 25
16 Ocar =KME Ocar =KME 26
17 UNE UNE 27
18 UNE UNE 28
 48 UNE UNE 38
47 UNE UNE 37
46 Ocar =KME Ocar =KME 36
45 Sou=normal nvt 35(75)
44(84) nvt Sou=normal 34
43(83) Sou=normal Sou=normal 33
42 Sou=normal Sou=normal 32
41 31

4). Penghitungan DMF-T/def-t

Gigi Tetap Gigi susu

D= 4 d= 4
M=0 e= 0
F= 0 f= 0
DMF-T = 4 def-t = 4

Tes vitalitas gigi

Gigi/Regio Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiiti Diagnosa/masalah

75 KMP non - + - - 3 KMP non vital
vital
55 KME bagian - + - - - KME bagian
oklusal oklusal
16 KME bagian - + - - - KME bagian
oklusal oklusal
26 KME bagian - + - - - KME bagian
oklusal oklusal
36 KME bagian - + - - - KME bagian
oklusal oklusal
46 KME bagian - + - - - KME bagian
oklusal oklusal
83 KMD + + - - 1 KMD
84 KMP non - + - - - KMP non vital
vital

5). Kelainan gigi/anatomi gigi

a) Occlusi :Normal Bite/CrossBite/SteepBite
b) Bentuk :Normal
c) Warna :Normal
d) Posisi :Normal
e) Ukuran :Normal
f) Struktur :Normal
 6). PEMERIKSAAN JARINGAN PENDUKUNG GIGI DAN MUCOSA MULUT
Pocket Peradangan Attachemnt P Pus
L lain- Diagnosa masalah
lain
Lok
T Falfalse De RurubTutum
kalkalDodolor
Fu fungsio Nonormal Memenur
Gigi
asi tr pth or or or laesa un
ue
(mm)
 7) Community Periodontal Index for Treatment Needs (CPITN)

17/16 11 26/27 Keterangan:

Skor Sextan 1 Skor Sextan II Skor Sextan III Skskor kondisi jaringan periodontal:

0 0 0 0 = Sehat
1 = berdarah/bleeding
Skor Sextan VI Skor Sextan V Skor Sextan IV2= Karang gigi/calculus
3 = pocket dangkal 4-5 mm
0 0 0 4= pocket dalam> 6 mm
X = sextan tidakdiperiksa
47/46 31 36/37

A. ANALISA DATA ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Analisa/Diagnosa

KEMUNGKINAN
DATA MASALAH PENYEBAB DIAGNOGA ASUHAN
(sesuai hasil KESGILUT
pengkajian)
Gigi 75 mobility • Gigi terasa • Reabsorpsi • Tidak terpenuhinya
derajat 3 goyang akar secara kondisi biologis gigi
• Gigi tidak fisiologis geligi yang baik
berfungsi sehubungan dengan
secara normal gigi 75 terasa goyang
• Mengganggu
ketika makan

55,16,26,36,46 • sering • Tidak terpenuhinya

• Kurangnya
Karies menyangkut kebutuhan akan
pengetahuan
mencapai email sisa bebas dari rasa
dalam
makanan nyaman
memelihara
• Tidak terpenuhinya
kesgilut
bentuk anatomi gigi
• Waktu dan
yang sempurna
cara menyikat
sehubungan dengan
gigi yang salah
 adanya KME
• Pola makan
kariogenik

83 • Gigi • Kurangnya • Tidak terpenuhinya

Karies berlubang pengetahuan kebutuhan akan
mencapai • Ngilu ketika dalam bebas dari rasa
dentin makan dan memelihara nyaman
minum yang kesgilut • Tidak terpenuhinya
dingin • Waktu dan cara bentuk anatomi gigi
• Sering menyikat gigi yang sempurna
menyangkut yang salah sehubungan dengan
sisa makanan • Pola makan adanya KMD
• kariogenik
•

84 • Gigi • Kurangnya • Tidak terpenuhinya

KMP Non Vital berlubang pengetahuan kebutuhan akan
besar dan dalam bebas dari rasa
dalam memelihara nyaman
• Sering kesgilut • Tidak terpenuhinya
menyangku • Waktu dan bentuk anatomi gigi
t sisa cara menyikat yang sempurna
makanan gigi yang salah sehubungan dengan
• Pola makan adanya KMP non
kariogenik vital
• Kurangnya
pengetahuan
tentang akibat
lanjut karies
yang tidak
ditangani
1. Urutan Prioritas

Indikator Target Pencapain Kesenjangan Persentase Prioritas

Kesenjangan

DMF-T ≤1 4 -3 -3/1 x 100% = -3% I

Def-t ≤1 4 -3 -3/1 x 100% = -3% I

OHI-S ≤1,2 2,6 - 1,4 -1,4/1,2 x 100% = -1,1% II

DIGNOSA ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

GIGI/ DATA DIAGNOSA MASALAH Sign/ Symptom/

REGIO ASKESGILUT Sehubungan dengan gejala
Gigi 75 -Gigi Goyang • Karena sudah • Tidak terpenuhinya Gigi goyang
derajat 3 masuk masa kebutuhan dalam derajat 3
- Bila makan erupsi gigi bentuk anatomi
terasa menggangu atau masa gigi yang
pergantian sempurna dan
gigi fungsi
• mengonsumsi pengunyahan yang
makanan baik sehubungan
kariogenik dengan adannya
gigi goyang derajat
3 pada gigi (75)
dikarenakan
kurangnya
pengetahuan
tentang
pertumbuhan gigi
geligi

Terdapat sisa • kurangnya • Tidak Gigi sering

Gigi
makanan memelihara terpenuhinya menyangkut
16,26,36,
yanag sering kesehatan gigi tanggung makanan
46,55 menyangkut dan mulut jawab akan
KME • Kurangnya memelihara
Pengetahuan kesehatan gigi
Cara dan mulut
murnyikat gigi
yang benar
dan waktu
menyikat gigi
yang salah
 Gigi 83
• Gigi berlubang • Kurangnya • Tidak terpenuhinya  Gigi
besar dan Pengetahuan biologis gigi yang berlubang
Karies
dalam Pasien tentang baik Sehubungan besar dan
mencapai
• ngilu saat makanan yang gigi berlubang dalam
dentin
makan yang merusak gigi , Kurangnya
manis,dan • Cara dan Pengetahuan Cara
dingin waktu dan waktu menyikat
Sering menyikat gigi gigi yang benar
menyangkut yang salah
sisa makanan

• Gigi berlubang • Tidak terpenuhinya  Gigi

Gi gigi 84 • Kurangnya
besar dan biologis gigi yang berlubang
karies pengetahuan
dalam baik Sehubungan besar dan
mencapai dalam
gigi berlubang dalam
pulpa non memelihara
vital kesgilut
• Kurangnya
• Waktu dan cara Pengetahuan Cara
menyikat gigi dan waktu menyikat
yang salah gigi yang benar
B. PERENCANAAN INTERVENSI ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Rencana Intervensi
GIGI/ PROMOTIF PREVENTIF KURATIF
REGIO
Gigi 75  Penyuluhan dengan  Membimbing pasien dengan Melakukan
metode praktik/demonstrasi teknik Pencabutan
(chairsidetalk) menyikat gigi yang benar
tentang“pentingnya serta memberikan penjelasan
menjaga kesehatan kapan waktu melakukan
gigi dan mulut” sikat gigi yang tepat
 Mengajarkan cara  Melatih dan menganjurkan
dan waktu menyikat pasien untuk melakukan
gigi yang tepat dan control plak dengan
benar menyikat gigi 2 kali sehari
 Menganjurkan pasien untukr
utin meriksa gigi minimal
setiap 6 bulan sekali

Gigi  Penyuluhan dengan  Membimbing pasien dengan Melakukan

16,26,36 metode praktik/demonstrasi teknik penambalan
,46,55 (chairsidetalk) menyikat gigi yang benar
tentang“pentingnya serta memberikan penjelasan
menjaga kesehatan kapan waktu melakukan
gigi dan mulut” sikat gigi yang tepat
Mengajarkan cara  Melatih dan menganjurkan
dan waktu menyikat pasien untuk melakukan
gigi yang tepat dan control plak dengan
benar menyikat gigi 2 kali sehari
Menganjurkan pasien untukr
utin meriksa gigi minimal
setiap 6 bulan sekali
Gigi 83  Penyuluhan dengan  Membimbing pasien dengan Melakukan
metode praktik/demonstrasi teknik observasi
(chairsidetalk) menyikat gigi yang benar pencabutan
tentang“pentingnya serta memberikan penjelasan
menjaga kesehatan kapan waktu melakukan
gigi dan mulut” sikat gigi yang tepat
Mengajarkan cara  Melatih dan menganjurkan
dan waktu menyikat pasien untuk melakukan
gigi yang tepat dan control plak dengan
benar menyikat gigi 2 kali sehari
Menganjurkan pasien untukr
utin meriksa gigi minimal
setiap 6 bulan sekali
Gigi 84  Penyuluhan dengan  Membimbing pasien dengan Melakukan
metode praktik/demonstrasi teknik observasi
(chairsidetalk) menyikat gigi yang benar pencabutan
tentang“pentingnya serta memberikan penjelasan
menjaga kesehatan kapan waktu melakukan
gigi dan mulut” sikat gigi yang tepat
Mengajarkan cara  Melatih dan menganjurkan
dan waktu menyikat pasien untuk melakukan
gigi yang tepat dan control plak dengan
benar menyikat gigi 2 kali sehari
Menganjurkan pasien untukr
utin meriksa gigi minimal
setiap 6 bulan sekali
 2. Tujuan Intervensi Asuhan Kesehatan Gigi Dan Mulut Serta Indikator Keberhasilan
Asuhan Kesehatan Gigi Dan Mulut

GIGI/ TUJUAN CARA EVALUASI INDIKATOR

REGIO KEBERHASIL
AN
Gigi 75 PROMOTIF Pre test – post test melalui: Skor post test
Tujuan penyuluhan dan melatih pasien  Pertanyaan langsung lebih baik dari
adalah “memberikan kebutuhan akan  Tanya jawab pre test
pengetahuan dan keterampilan pasien
tentang pentingnya mengetahui waktu
pertumbuhan gigi "
PREVENTIF  Pengukuran skor plak  Skor plak 0 /
Tujuan menggosok gigi dengan benar dan  Pengukuran OHIS tidak ada plak
pemeriksaan rutin minimal 6 bulan sekali  Memantau kunjungan  Skor OHI-S
adalah“memberikan kebutuhan akan pasien untuk baik
perlindungan diri dari resiko penyakit gigi pemeriksaan gigi rutin  Konsistensi
dan mulut dalam rangka mendapatkan minimal 6 bulansekali kunjungan
gigi yang sehat” minimal setiap
6 bulan sekali
KURATIF Observasi Telah
Tujuan melakukan pencabutan adalah dilakukan
terbebas dari tidak rasa nyaman pencabutan
Gigi PROMOTIF Pre test – post test melalui: Skor post test
16,26,36, Tujuan penyuluhan dan melatih pasien  Pertanyaan langsung lebih baik dari
46,55 adalah “memberikan kebutuhan akan  Demonstrasi sikat pre test
pengetahuan pasien mengenai lubang gigi gigi
dan menambah keterampilan pasien untuk
dapat memelihara kesehatan giginya
sendiri untuk mendapatkan gigi yang
sehat”
PREVENTIF  Pengukuran skor plak  Skor plak 0 /
Tujuan menggosok gigi dengan benar dan  Pengukuran OHIS tidak ada plak
pemeriksaan rutin minimal 6 bulan sekali  Memantau kunjungan  Skor OHI-S
adalah“memberikan kebutuhan akan pasien untuk baik
 perlindungan diri dari resiko penyakit gigi pemeriksaan gigi rutin  Konsistensi
dan mulut dalam rangka mendapatkan minimal 6 bulansekali kunjungan
gigi yang sehat” minimal setiap
6 bulan sekali
KURATIF Observasi Tambalan pada
Tujuan melakukan penambalan adalah gigi tidak
mengembalikan fungsi gigi dengan mengganjal,
normal bentuk anatomi
kembali seperti
semula.
Gigi 83 PROMOTIF Pre test – post test melalui: Skor post test
Tujuan penyuluhan dan melatih pasien  Pertanyaan langsung lebih baik dari
adalah “memberikan kebutuhan akan  Demonstrasi sikat pre test
pengetahuan pasien mengenai lubang gigi gigi
dan menambah keterampilan pasien untuk
dapat memelihara kesehatan giginya
sendiri untuk mendapatkan gigi yang
sehat”
PREVENTIF  Pengukuran skor plak  Skor plak 0 /
Tujuan menggosok gigi dengan benar dan  Pengukuran OHIS tidak ada plak
pemeriksaan rutin minimal 6 bulan sekali  Memantau kunjungan  Skor OHI-S
adalah“memberikan kebutuhan akan pasien untuk baik
perlindungan diri dari resiko penyakit gigi pemeriksaan gigi rutin  Konsistensi
dan mulut dalam rangka mendapatkan minimal 6 bulan sekali kunjungan
gigi yang sehat” minimal setiap
6 bulansekali
KURATIF Observasi Observasi
Melakukan pencabutan pencabutan
Gigi 84 PROMOTIF Pre test – post test melalui: Skor post test
Tujuan penyuluhan dan melatih pasien  Pertanyaan langsung lebih baik dari
adalah “memberikan kebutuhan akan  Demonstrasi sikat pre test
pengetahuan pasien mengenai lubang gigi gigi
dan menambah keterampilan pasien untuk
dapat memelihara kesehatan giginya
sendiri untuk mendapatkan gigi yang
sehat”
PREVENTIF  Pengukuran skor plak  Skor plak 0 /
Tujuan menggosok gigi dengan benar dan  Pengukuran OHIS tidak ada plak
pemeriksaan rutin minimal 6 bulan sekali  Memantau kunjungan  Skor OHI-S
adalah“memberikan kebutuhan akan pasien untuk baik
perlindungan diri dari resiko penyakit gigi pemeriksaan gigi rutin  Konsistensi
dan mulut dalam rangka mendapatkan minimal 6 bulan sekali kunjungan
gigi yang sehat” minimal setiap
6 bulansekali
KURATIF Observasi Observasi
Melakukan Pencabutan pencabutan
 C. POA(Planning off action)

Waktu Pelaksanaan
jh

No Upaya Kamis Jumat Jumat pelaksanaa Alokasi

kegiatan
kesehatan 12/01/2023 13/01/2023 20/01/2023 n biaya

1. Pengkajian 1. survey √ Mhs Disesuaikan

2. analisa data + √ √ Mhs Disesuaikan

perencanaan
(POA)
2. Promotif 1. Demonstrasi √ Mhs Disesuaikan
sikat gigi

2. Simulasi Sikat √ Pasien Disesuaikan

gigi

3. Preventif 1.Pembersihan √ Mhs Disesuaikan

Karang gigi
2.mengaplikasi Mhs Disesuaikan
kan fissure
Sealant
4. Kuratif 1.Melakuan √ Mhs Disesuaikan
pencabuta
b pada
gigi 75

2.Melakukan √ Mhs Disesuaikan

tindakan
penambal
an pada
gigi 36
5. Evaluasi Pemeriksaan √ Mhs Disesuaikan
Kembali
D. Implementasi

PENYULIHAN/
GIGI/ PERAWATAN HASIL
KUNJUNGAN KONSELING/
REGIO KLINIS EVALUASI
KE- INTRUKSI
13 Januari 2023 Gigi 75 DHE / instruksi pasca 1. Pencabutan gigi
Pencabutan dengan
pencabutan : berhasil dengan
topikal anastesi
1. Menggigit tampon sempurna
menggunakan
selama 15-30 menit 2. Pendarahan
chloretyl melalui 3
2. Tidak boleh kumur- minimal
tahapan :
kumur selama 15-
1. Persiapan
30 menit
2. Pelaksanaan
3. Tidak boleh
3. Terminasi
memainkan atau
mencungkilcungkil
soket gusi bekas
pencabutan dengan
lidah
4. Tidak boleh makan
atau minum selama
15–30 menit
Darah tidak
boleh
dihisap–hisap
20 januari 2023 Gigi 36 Penambalan dengan 1. Tidak boleh 1. pasien merasa
menggunakan bahan kumur-kumur nyaman
tambalan GIC selama 1 jam karena tidak
melalui 3 tahapan 2. Belum boleh ada lagi
makan dan lubang gigi
1. Persiapan minum selama yang
2 .Pelaksanaan 1 jam menyebabkan
3. Terminasi sisa makanan
masuk
2. tambalan baik
dan tidak
menggangu
pasien
sehinggabent
uk dan fungsi
kembali
normal
 Evaluasi
E. Evaluasi

Kunjungan PERAWATAN EVALUASI

ke- KLINIS STRUKTUR PROSES HASIL
13 Januari Dilakukan Perlengkapan Pada saat melakukan 1. Pencabutan gigi
2023 pencabutan untuk tindakan, pasien berhasil dengan
dengan topikal pencabutan gigi cukup kooperatif sempurna
anastesi cukup memadai sehingga dapat
melakukan 2. Pendarahan
menggunakan fasilitas cukup
chloretyl pada mendukung pencabutan pada gigi minimal
gigi 75 yang 75 dengan baik
mobility derajat
3

20 januari Melakukan Perlengkapan Pada prosedur 1. Pasien merasa

2023 penambalan gigi untuk anamnesa pasien nyaman karena
36 penambalan cukup terbuka tidak ada lagi
gigicukup untuk memberikan lubang gigi
memadaidan informasi. Pasien yang
fasilitas cukup kooperatif menyebabkan
mendukung sehingga didapatkan sisa maknan
data yang cukup masuk
valid dan lengkap 2. tambalan baik
untuk diagnosa tidak
askepgilut dan mengganggu
rumusan pasien sehingga
perencanaan bentuk dan
fungsi kembali
normal
Dokumentasi keadaan gigi pasien