Anda di halaman 1dari 11

KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN

MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama Lengkap : Rosita Yani
Jenis Kelamin :L/P
Tempat tgl.lahair : Lampeuneurut, 02 Maret 199
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Bangsa : indonesia
Alamat : Lampeuneurut,Banda Aceh
Gol. Darah :A
No telpon : 0852-9767-6102
2. Keluhan pasien
1) Keluhan utama : pada gigi graham ke dua rahang atas sebelah kiri sakit saat makan
dan minum-minuman dingin atau panas
2) Keluahan tambahan : pasien juga mengeluh terasa ngilu pada saat makan minum dingin
pada gigi geraham besar kedua kiri rahang atas
1. Riwayat kesehatan umum :
Materi wawancara YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaan sehat √

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien dinyatakan mengalami penyakit serius, √


menjalani operasi dan atau dirawat inap di rumah sakit?

Kalau YA... sebutkan nama penyakitnya:......................................

Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah √

Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut ;

- makanan.................................. √

-obat-obatan................................... √

Obat yang disuntik ( obat bius )............................. √

-cucaca dan lain-lain .................................... √

Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak √


diresepkan oleh dokter/dokter gigi
2. Riwayat Kesehatan Gigi :
Materi wawancara YA TIDAK

1. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya √

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak √


memuskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang?

3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut √


yang baik dan benar

4. Pasieb melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi √
dan sebelum tidur malam

5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat √

6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket √

7. Pasien memperbanyak makan buh-buahan dan sayuran yang berserat √

8. Pasien mempunyai keiasaan sebagai berikut:

- Minum teh / kopi √

-Minum minuman berakohol √

-Mminum minuman bersoda √

-Mmerokok √

-Mengunyah satu sisi √

-Menguyah sirih/tembakau √

-Menggigit-gigit benda keras √

-Bruxism √
3. Pemeriksaan extra oral :
a. Muka : Simetris/ Tidak simetris
b. Kelenjar limpe :Kanan Kiri
Teraba/ Tidak teraba Teraba/ Tidak teraba

Keras/ Lunak Keras/ Lunak

Sakit/ Tidak sakit Sakit/ Tidak sakit

4. Pemeriksaan intra oral / pemeriksaan gigi geligi


a. Index pengalaman karies
Def-t : DMF-T : Pengalaman karies gigi permanen
D= D=
E= M=
F= F=
Def-f= DMF-T =

b. Index kebersihanmulut
Gigi index untuk pemeriksaan OHI-S :

1.7 1.1 2.7

3.7 4.1 4.7

Debris index kalkulus index

2 1 3 3 1 1
8 11
1 0 1 =1.6 1 2 3 =1.8
5 6

Skor OHI-S : DI + CI

: 1.6 + 1.8

: 3.4

Kriteria OHI-S : Buruk


c. Pemeriksaan jarimgan keras gigi ( termasuk kalkulus )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk mobiliti Data/masalah


2.7 Adanya lubang gigi KPM + periodentitis
yang mengenai pulpa + + + - - dengan keluhan sakit
bagian oklusal
1.6 Adanya lubang gigi KME dengan tidak ada
yang mengenai email - - - - - keluhan
bagian bukal
4.6 Adanya lubang gigi KMA dengan tidak ada
yang sudah mencapai - - - - - keluhan
akar
2.6 Adanya lubang gigi KPL dengan tidak ada
yang mengenai pulpa keluhan
- - - - -
3.7 Adanya lubang gigi KMD dengan keluhan linu
yang mengenai + +
dentin bagian oklusal - - -
3.3,3.2, Peradangan pada gingivitis
3.1,4.1, jaringan gusi - - - - -
4.2,4.3
3.3,3.2, Adanya karang gigi kalkulus
3.1,4.1, - - - - -
4.2,4.3

d. Pemeriksaan Mukosa Mulut


1. Lidah : Normal
2. Pipi : Normal
3. Bibir : Normal
4. Palatum : Normal
5. Gusi : Abnormal
6. Kelainan yang ditemukan : Normal
Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin Data/
Gigi Bukal Palata Labial Lingua Kenyal Lunak Runcing Bulat Normal abnorm warna masalah
l l al
3.3 Sangat Gingiviti
3.2 √ √ √ √ Merah s gusi
3.1 dan berdara
4.1 mengkil h
4.2 at
4.3

e. kelainan/anonim gigi
1. Bentuk : Normal
2. Jumblah : Normal
3. Ukuran : Normal
4. Posisi : Normal
5. Warna : Normal
f. Informed consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Saya , Pasien :
Nama : Rosita Yani
Umur : 21 Tahun
Alamat : Lampeuneurut
Orang tua / wali pasien :
Nama : Rosdiani
Umur : 58 Tahun
Alamat : Lampeuneurut
Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan
dilaksanakan tergadap saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumblah
kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus dibayar untuk pemerikasaan dan
perawtan dikmaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/ anak saya sesuai dengan yang telah
dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini di berikan dengan penuh kesdaran akan kemungkinan akan terjadinya akibat
sampingan daritindakan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Banda aceh, 30 Januari 2019


Yangmenyatakan Orang tua/ Wali Pasien saksi
Pasien

( Rosita Yani ) ( Rosdiani ) ( )


Pernyataan pelaksanaan perawatan gigi :
Saya menyatkan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat
yang akan timbul dari perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tu/wali/istri/suami/keluarga
lainnya terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental.

Banda aceh , / 2019


Yang menyatakan
Operator ( perawat gigi / Mahasiswa )

( FITRIANTI )
B. DIANGNOSIS KEPERAWATAN GIGI

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

2.7 KMP KMP + Sehubung - Pengetahuan tentang kesehatan gigi


Periodontitis dengan dan mulut kurang
dengan keluhan - Pola makan yang mengandung
sakit kariogenik
- Akibat tidak dirawat karien mencapai
dentin
- Penumpukan plak/ kalkulus

1.6 KME KME dengan Sehubung - Pengetahuan tentang kesehatan gigi


tidak keluhan dengan dan mulut kurang
- Pola makan yang mengandung
kariogenik
- Penumpukan plak
- Faktor mekanik cara menyikat gigi yang
salah

4.6 KMA KMA dengan Sambungan - Pengetahuan tentang kesehatan gigi


tidak ada dengan dan mulut kurang
keluhan - Pola makan yang mengandung
kariogenik
- Penumpukan plak
- Mengunyah pada satu sisi karena sisi
sebelah sakit
-
2.6 KPL KPL dengan Sambungan - Pengetahuan tentang kesehatan gigi
tidak ada dengan dan mulut kurang
keluhan - Pola makan yang mengandung
kariogenik
- Penumpukan plak
- Karies pulpa yang tidak dirawat

3.7 KMD KMD dengan Sambungan - Pengetahuan tentang kesehatan gigi


keluhan linu dengan dan mulut kurang
- Pola makan yang mengandung
kariogenik
- Penumpukan plak
- Akibat tidak dirawat karies mencapai
email
- Faktor mekanik cara menyikat gigi yang
salah
3.3,3.2, 3.1,4.1, gingivitis Sambungan - Pengetahuan tentang kesehatan gigi
4.2,4.3 dengan dan mulut kurang
gingivitis - Penumpukan plak / kalkulus
- Kekurangan vitamin C
- Peradangan jaringan pendukung gigi

3.3,3.2, 3.1,4.1, kalkulus Sambungan - Pengetahuan tentang kesehatan gigi


4.2,4.3 dengan dan mulut kurang
kalkulus - Kurangnya pemeriksaan atau
perawatan gigi
- Mengunyah pada satu sisi karena
sebelahnya sakit
- Cara menyikat gigi yang salah

hailitosis Sambungan - Adanya penumpukan karang gigi


dengan - Adanya karies yang tidak di rawat
- Adanya penyakit sistematik
- Infeksi pada jaringan penyangga gigi
- Akibat kekurangan saliva

C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN


1. RENCANA INTERVENSI
TINDAKAN KLINIS KONSELING KLINIS INSTRUKSI KEPERWATAN GIGI DI RUMAH

Akan dilakukan rujukan Memberikan - Instruksi sikat gigi yang baik dan benar
(perawatan saluran penyuluhan tentang - Instruksi pola makan yang tidak
akar) pada satu bidang bahanya karies dan kariogenik
2.7 cara perawatannya - Konsultasi enam bulan sekali ke dokter
gigi

Akan dilakukan Memberikan - Instruksi sikat gigi yang baik dan benar
penambalan pada satu penyuluhan tentang - Instruksi pola makan yang tidak
bidang gigi 1.6 bahanya karies dan kariogenik
cara perawatannya - Konsultasi enam bulan sekali ke dokter
gigi

Akan dilakukan Memberikan - Instruksi sikat gigi yang baik dan benar
pencabutan untuk gigi penyuluhan tentang - Instruksi pola makan yang tidak
4.6 bahanya karies dan kariogenik
cara perawatannya - Konsultasi enam bulan sekali ke dokter
gigi

Akan dilakukan rujukan Memberikan - Instruksi sikat gigi yang baik dan benar
(penambalan gigi) pada penyuluhan tentang - Instruksi pola makan yang tidak
satu bidang gigi 2.6 bahanya karies dan kariogenik
cara perawatannya - Konsultasi enam bulan sekali ke dokter
gigi

Akan dilakukan Memberikan - Instruksi sikat gigi yang baik dan benar
penambalan pada satu penyuluhan tentang - Instruksi pola makan yang tidak
bidang gigi 3.7 bahanya karies dan kariogenik
cara perawatannya - Konsultasi enam bulan sekali ke dokter
gigi

akan dilakukan scaling Memberikan tentang - Instruksi sikat gigi yang baik dan benar
untuk gigi 3.3,3.2, 3.1,4.1, Memberikan - Insatruksi makan yang tidak lengket
4.2,4.3 penyuluhan tentang - Konsultasi enam bulan sekali ke dokter
bahanya kalkulus dan gigi
cara perawatannya - Mengkonsumsi makan yang sehat dan
berserat

Akan dilakukan Memberikan - Instruksi sikat gigi yang baik dan benar
perawatan dan instruksi penyuluhan tentang - Perbanyak minum air putih ( delapan
pencegahan halitosis perawatan halitosis gelas perhari )
dan cara - Mengkonsumsi vitamin C secukupnya
pencegahannya - Mengunyah permen karet yang
mengandung xylitol ( bukan gula )

2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN


TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN

Dilakukan rujukan Diperiksa ulang setelah Kunjungan ke 1 tanggal 31 januari 2019


(perawatan saluran perawatan
akar)

Dilakukan Diperiksa ulang setelah Kunjungan ke 2 tanggal 07 Frebruari 2019


penambalan pada gigi perawatan
1.6

Dilakukan pencabutan Diperiksa ulang setelah Kunjungan ke 3 tanggal 14 Frebruari 2019


pada gigi 4.6 perawatan

Dilakukan rujukan Diperiksa ulang setelah Kunjungan ke 4 tanggal 21 Frebruari 2019


perawatan saluran perawatan
akar pada gigi 2.6

Dilakukan Diperiksa ulang setelah Kunjungan ke 5 tanggal 28 Frebruari 2019


penambalan pada gigi perawatan
3.7

Dilakukan scaling Diperiksa ulang setelah Kunjungan ke 6 tanggal 07 Maret 2019


pada gigi 3.3,3.2, 3.1,4.1, perawatan
4.2,4.3
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI
KUNJUNGAN KE : PERAWATAN PENYULUHAN/ HASIL EVALUASI
KLINIS KONSELING/INTRUKSI

Kunjungan ke 1 Rujukan untuk gigi Penyuluhan tentang - Gigi dapat kembali


tanggal 31 januari 2.7 bahanya karies seperti anatomi semula
2019 dan dapat berfungsi
kembali

Kunjungan ke 2 Penambalan pada Penyuluhan tentang - Adanya tambalan yang


tanggal 07 Frebruari satu bidang gigi 1.6 bahanya karies baik
2019 - Gigi dapat berfungsi
kembali
- Kembalinya bentuk
anatomi gigi

Kunjungan ke 3 Pencabutan untuk Penyuluhan tentang - Keluhan dapat hilang/


tanggal 14 Frebruari gigi 4.6 bahanya karies diatasi
2019

Kunjungan ke 4 Rujukan untuk gigi Penyuluhan tentang - Gigi kembali seperti


tanggal 21 Frebruari 2.6 bahanya karies anatomi semula dan
2019 dapat berfungsi kembali

Kunjungan ke 5 Penambalan pada Penyuluhan tentang - Adanya tambalan yang


tanggal 28 Frebruari satu bidang gigi 3.7 bahanya karies baik
2019 - Gigi dapat berfungsi
kembali
- Kembali bentuk anatomi
gigi

Kunjungan ke 6 Scaling untuk gigi Penyuluhan tentang - Pasien merasanyaman


tanggal 07 Maret 3.3,3.2, 3.1,4.1, 4.2,4.3 bahanya kalkulus dan bebas kalkulus
2019 - Terhindar dari penyakit
jaringan penyangga gigi