POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI

KLINIK PROMOTIF PREVENTIF (PENDIDIKAN)
JL PROF. EYCKMAN NO 40 BANDUNG TELP/FAX: 022-2033630

NAMA MAHASISWA : Amir NO KARTU : 1234567890

NIM : 0987654321 TANGGAL : 19-10-2017

KARTU PENCATATAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI KLINIK

A. PENGKAJIAN
1. IdentitasPasien
Nama Lengkap : Ali Hamzah Jenis Kelamin :L/P
Tempat tgl. Lahir : Bandung, 17-08-1975 Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Sukajadi No. 01, RT 02, RW 03, Gol. Darah : AB
Kel. Pasirkaliki, Kec. Sukajadi, Kota Bandung No Telpon : 022334455667788
2. Keluhan Pasien
a. Keluhan utama (5W + 1H):
Pasien datang dengan keluhan gigi geraham kanan bawah sakit jika dipakai makan sejak dua minggu yang lalu hingga
sekarang, pasien ingin giginya dirawat.
b. Keluhan tambahan :
Pasien merasakan bau yang kurang sedap dari nafasnya, permukaan giginya terasa kasar serta mudah berdarah jika
menggosok gigi.

3. Riwayat Kesehatan Umum

Riwayat Kesehatan Umum Pasien Ya Tidak

Pasien merasa dalam keadaan sehat. √
Selama 5 tahun terakhir, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat inap di √
rumah sakit, yaitu sakit/operasi: Haemofili
√
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah,yaitu: Haemofili
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
√
- Makanan: ...................................................................................................................................................................................
√
- Obat-obatan: Asam mefenamat
√
- Obat yang disuntik(obat bius): ..................................................................................................................................................
√
- Cuaca dan lain-lain: dingin
Pasien sedang dalam perawatan/mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi, yaitu : √
Obat-obat haemofili
 4. Riwayat Kesehatan Gigi :

Pengetahuan, Pengalaman dan Perilaku Pasien Ya Tidak

√
1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya di klinik gigi
2. Pasien pernah mengalami pelayanan yang tidak memuaskan atau menjadikan cemas/takut untuk diperiksa ulang. √
3. Pasien mengetahui cara menyikat gigi yang baik dan benar √
4. Pasien mengetahui waktu yang tepat untuk menyikat gigi √
5. Pasien menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam. √
6. Pasien mengetahui cara pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut selain menyikat gigi, yaitu: √
......................................................................................................................................................................................................
7. Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan yang manis dan lengket seperti permen, coklat, dodol, dsj. √
8. Pasien makan buah-buahan dan sayuran yang berserat dan berair setiap hari. √
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minumteh / kopi √
- Minum minuman beralkohol √
- Minum minuman bersoda √
- Merokok √
- Mengunyah satu sisi √
- Mengunyah sirih/tembakau √
- Menggigit-gigit benda keras √
- Bruxism √

5. Pemeriksaan Extra Oral:

1. Muka : Simetris/ tidak simetris
2. Kelenjar
Kanan limpe : Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

6. Pemeriksaan Intra Oral:

a) Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi Sendiri (Plaque Free Score) Kunjungan I

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Jumlah permukaan yang tidak ada plaknya 92

SKOR= x 100 %= x 100 %=71,87 %
Jumlah permukaan yang diperiksa 128

Kategori :>= 85% = Baik <85% = Buruk

b) Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi Sendiri (Plaque Free Score) Kunjungan II

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Jumlah permukaan yang tidak ada plaknya ………

SKOR= x 100 %= x 100 %=.… . … %
Jumlah permukaan yang diperiksa ……….

Kategori :>= 85% = Baik<85% = Buruk

c) Pemeriksaan Hasil Menyikat Gigi Sendiri (Plaque Free Score) Kunjungan III

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Jumlah permukaan yang tidak ada plaknya ………

SKOR= x 100 %= x 100 %=.… . … %
Jumlah permukaan yang diperiksa ……….

Kategori :>= 85% = Baik<85% = Buruk

d) Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi (termasuk Kalkulus)
 Odontogram

sou sou
sou sou
sou sou
sou sou
sou sou
sou sou
sou sou
sou sou

sou sou
sou sou
O-car sou
sou sou
sou sou
sou sou
sou sou
sou sou

Cara pengisian, kode gambar dan kode singkatan lihat Pedoman Rekam Medik Kedokteran Gigi Revisi Tahun 2015.

Vitalitas Kelainan Jaringan Penyangga Gigi Masalah

Inspeksi Setelah Ekskavasi
Gigi
(Kedalaman, besarnya, posisi kavita) Thermis
Sondasi Perkusi Druk Mobiliti
Dingin
46 Terlihat lubang dalam dan besar - + + + - Karies Pulpa non vital
di bagian occlusal disertai peradangan
jaringan periodontal
(periodontitis)

e) Indeks Pengalaman Karies

d =- D =1
e =- M =0
f =- + F =0 +
def-t =- DMF-T =1
Kalkulus (Optional: diperlukan untuk klinik pendidikan)
LOKASI SKOR
GIGI
BUKAL PALATAL LABIAL LINGUAL INTERDENTAL (Untuk SP)
Regio 1:
18, 17, 16 √ √

Regio 2:
13, 12, 11, 21, √ √ √
22, 23

Regio 3: √
26, 27, 28 √

Regio 4:
38, 37, 36,35, 34 √ √

Regio 5:
33, 32, 31, 41, √ √ √
42, 43

Regio 6:
44, 45, 46, 47, 48 √ √

Pemeriksaan Mukosa Mulut

1. Pipi : ............................................................ 3. Lidah : ............................................................

2. Bibir : ............................................................ 4. Palatum : ............................................................

5. Gusi/Periodontal
Lokasi Margin
Interdental Gingival
Bukal Konsistensi Gingiva Warna
Gigi Palatal/ Mesia Pupil Attachment Masalah
/ Distal Lunak Abnorma Abnormal
Lingual l Abnormal Abnormal
Labial l
Regio 1: √ √ √ √ √ √ √ √ Peradangan gusi
18, 17, 16 (gingivitis)

Regio 2:
Peradangan gusi
13, 12, 11, 21, (gingivitis)
√ √ √ √ √ √ √ √ √
22, 23

Regio 3: Peradangan gusi

26, 27, 28 √ √ √ √ √ √ √ √ (gingivitis)

Regio 4: Peradangan gusi

(gingivitis)
38, 37, 36,35, 34 √ √ √ √ √ √ √ √

Regio 5: √ √ √ √ √ √ √ √ √ Peradangan gusi

33, 32, 31, 41, (gingivitis)
42, 43

Regio 6: √ √ √ √ √ √ √ √ Peradangan gusi

(gingivitis)
44, 45, 46, 47,
48

f) Kelainan/ Anomali Gigi

1. Bentuk : ..........................................................................................................................................................................

2. Jumlah : ..........................................................................................................................................................................

3. Ukuran : ..........................................................................................................................................................................

4. Posisi : 31, 41 rotasi....................................................................................................................................................

5. Warna : ........................................................................................................................................................................

6. Struktur : 12, 22, hipokalsifikasi.....................................................................................................................................

g) Pewarnaan Gigi Ekstrinsik :………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

 B. Diagnosa Askesgilut, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi
DIAGNOSIS ASKESGILUT Tanda
EVALUASI Tangan
RENCANA ASKESGILUT IMPLEMENTASI Pembimbing
TIDAK No. Urut
RELATED TO / Sehubungan Dengan : Intervensi KONTROL 1 KONTROL 2 KONTROL 3
TERPENUHINYA Prioritas
(Berikut Tanda-tanda / Gejalanya) (Kunjungan I) (Kunjungan II) (Kunjungan III) (Kunjungan IV)
KDM NO: Masalah
INTERVENSI Paraf
TGL TGL Pembimbing TGL KONDISI TGL KONDISI TGL KONDISI TGL KONDISI
(Disertai Tujuandan Cara Evaluasi)
I Masalah: Merujuk gigi 46 ke doketer gigi Pasien sudah menerima Masalah gigi 46 sudah Gigi 46 sudah
1 46 karies pulpa non vital disertai surat rujukan dan teratasi, pasien sudah dilakukan
periodontitis Tujuan: memahami instruksi tidak merasa sakit penambalan
2 Teratasinya masalah padagigi 46 yang diberikan oleh sewaktu mengunyah permanen, kondisi
operator biologis gigi sudah

11/7/2017

18/7/2017
4/7/2017

4/7/2017

4/7/2017
3 Tanda-tanda/Gejala: Cara evaluasi: baik
Sondasi +, Perkusi +, druk + Memonitor proses rujukan telah RTL: RTL: √
4 Sakit bila dipakai mengunyah dilaksanakan atau belum dengan cara RTL:
menghubungi pasien via telpon Pasien diminta untuk
5 memberi kabar jika
rujukan sudah
6 dilaksanakan Paraf pembimbing: Paraf pembimbing
Paraf pembimbing:
7

11/7/2017
II Masalah: Skaling Tidak ada kalkulus Gingiva sudah normal

4/7/20174
Regio 1 sd 6 terdapat gingivitis yang tersisa namun kembali
8
disertai kalkulus Tujuan: mengembalikan gingivitis masih ada
kesehatan gusi dan membran

4/7/20174/7/2017
periodontal

/7/2017
Tanda-tanda/Gejala:
Berdarah bila menyikat gigi Cara evaluasi: RTL: RTL:
dicek menggunakan sonde dan Diminta untuk kontrol
kaca mulut apakah masih ada tgl 11/7/2017
kalkulus atau tidak serta gingiva
kembali normal

Paraf pembimbing: Paraf pembimbing:

III Masalah: OPT Plaque free score 90% Plaque free score
pen4/7/20174ambalan GI

4/7/20174
Oral hygiene buruk Kriteria Baik 100%
Tujuan : Kriteria Baik
meningkatnya keterampilan
4/7/201744/7/2017

Tanda-tanda/Gejala: menyikat gigi pasien

4/9/2017
Plaque free score = 71,87% = Buruk
il kelas I Cara evaluasi: RTL: diberi tehnik lain RTL:
pemeriksaan hasil menyikat gigi agar dapat mencapai
menggunakan plaque free score score 100%

Paraf pembimbing: Paraf pembimbing:

Keterangan: 8 (delapan) kebutuhan dasar manusia menurut Darby and Walsh:

1. Kebutuhan akan kesan wajah yang sehat 5. Kebutuhan akan bebas dari rasa nyeri pada leher dan kepala
2. Kebutuhan akan terbebas dari kecemasan/stress 6. Kebutuhan akan kondisi biologis gigi geligi yang baik
3. Kebutuhan akan integritas (keutuhan) jaringan kulit, mukosa dan membran pada leher dan 7. Kebutuhan untuk bertanggung jawab akan kesehatan gigi dan mulutnya sendiri
kepala 8. Kebutuhan pengetahuan/ pemahaman yang baik tentang kesehatan gigi dan mulutnya
4. Kebutuhan akan perlindungan dari risiko penyakit gigi dan mulut
C. Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Alamat : ................................................................

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya / anak saya, dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya
yang harus dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab

Bandung, .........................
Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi
Pasien

( ............................. ) ( ............................. ) ( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi:

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.

Bandung, .......................................
Yang menyatakan
Operator (Terapis Gigi dan Mulut / Mahasiswa)

( ....................................................... )