LAPORAN

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

INDIVIDU
MATA KULIAH:
PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DI SUSUN OLEH:
Marnitha Duma
NIM: 711240219017

DOSEN PENGAMPUH:
Youla Karamoy, S.Kp.G, M.Kes
NIP: 198007192000122001

PROGRAM STUDI DII KESEHATAN GIGI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO
2021
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perilaku kesehatan adalah respon seseorang terhadap stimulus yang berhubungan
dengan konsep sehat, sakit, dan penyakit. Perilaku kesehatan gigi meliputi
pengetahuan, sikap, dan tindakan yang dikaitkan dengan konsep sehat dan sakit gigi
serta upaya pencegahannya. Dalam konsep ini yang dimaksudkan dengan kesehatan
gigi adalah gigi dan semua jaringan yang ada di dalam mulut, termasuk gusi.
Status kesehatan gigi dan mulut seseorang dipengaruhi oleh empat faktor penting
yaitu keturunan, lingkungan (fisik maupun sosial budaya), perilaku, dan pelayanan
kesehatan. Dari keempat faktor tersebut perilaku yang mempengaruhi dan memegang
peranan penting dalam kebersihan gigi dan mulut secara langsung.
Jumlah penduduk Indonesia pada tahun 2013 diperkirakan mencapai 250 juta jiwa
(Republika, 2013). Penduduk lansia di Indonesia pada tahun 2011 diperkirakan
mencapai 24 juta jiwa, merupakan nomor empat terbesar di dunia yang belum terlalu
mendapat perhatian (Haryono, 2012). WHO (1999, sit., Ma‟rifatul, 2011)
menggolongkan lansia berdasarkan usia kronologis yaitu : pra lansia (middle age)
berusia 45 – 59 tahun, lansia (elderly) berusia 60 – 74 tahun, lanjut usia tua (old)
berusia 75 – 90 tahun, dan usia sangat tua (very old) berusia di atas 90 tahun.
Penyakit gigi dan mulut merupakan penyakit yang menyerang segala kelompok
umur baik pada anak-anak sampai dewasa tak terkecuali pada kelompok lansia. Salah
satu masalah kesehatan pada lansia adalah karies gigi dan penyakit periodontal.
Penyakit gigi dan mulut masih menjadi persoalan di Indonesia sebab berdasarkan
survey kesehatan rumah tangga (SKRT) 2004, tingkat prevalensi karies di Indonesia
mencapai 90,05%.
Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Tahun 2013 Departemen Kesehatan
Republik Indonseia menyatakan bahwa indeks DMF-T menggambarkan tingkat
keparahan kerusakan gigi. Tingkat keparahan gigi 2 seseorang semakin meningkat
seiring bertambahnya umur dan memasuki tahap usia lanjut.
Berdasarkan penjelasan di atas peneliti ingin melakukan penelitian mengenai
Gambaran Perilaku Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Indeks DMF-T pada Lansia di
UPT. Pelayanan Sosial Lanjut Usia Dinas Sosial Binjai Tahun 2019.

B. Identifikasi Masalah
Berdasarkan data hasil hasil pemeriksaan subjektif dan objektif, didapatkan data
sebagai berikut:
1. Data Umum:
1) Nama : Jelni Pasambuna
2) Umur : 19 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Pekerjaan : Mahasiswa
5) Agama : Islam
6) Alamat : Jl. Manibang, Manado
2. Data Khusus:
Berdasarkan hasil pemeriksaan, diperoleh data-data mengenai keadaan gigi dan mulut
pada Nn. Jelni sebagai berikut:
1) Mukosa Mulut : Kondisi mukosa pipi, lidah, gingiva dan palatum
pasien normal.
2) Indek Kebersihan Gigi dan Mulut Pasien (OHI-S):

Dedris 1 1 2 Calculus 2 1 2
Indeks 3 2 2 Indeks 2 2 3

DI = 11/6 = 1,8 CI = 12/6 = 2,0

OHI-S = DI + CI = 1,8 + 2,0 = 3.8 Kriteria = Baik/ Sedang/ Buruk

3) Indeks Pengalaman Karies (DMF-T Dan PTI):

DMF-T :
D=3
M=1
F= 2
DMF-T = 6
4) PTI :
2
X 100% = 33,3 %
6

4) Indeks Kesehatan Jaringan Periodontal (CPITN):

Gigi Indeks Score
16 11 26 1 0 1
46 31 36 1 1 2

KKP : EIKM + SK
Type Yansu : I & II
Tenaga : Guru/Prg/Prg/Drg

Dari hasil pemeriksaan pada pasien Nn. Jelni didapatkan data sebagai berikut:
1. def-t :-
2. DMF-T :6
3. PTI :33 %
4. OHI-S : 3,8
5. CPITN : 1 sektan sehat
 Dari data diatas dapat diketahui bahwa derajat kesehatan giginya belum tercapai dengan
optimal dan terlihat adanya kesenjangan antara hasil yang dicapai dengan target yang
ditetapkan sehingga dapat dilakukan identifikasi masalah sebagai berikut:
Indikator Target Capaian Kesenjangan % Prioritas
def-t ≤3 - - -
DMF-T ≤2 6 2 100% II
PTI ≥20 33 13 65 % IV
OHI-S ≤ 1,2 3,8 2,6 216% I
6 sektan 1 sektan
CPITN -5 83% III
sehat sehat

Setelah didapatkan urutan prioritas masalah, maka dalam perencanaan kegiatan,

dibuat berdasarkan urutan tersebut yaitu def-t, PTI, DMF-T, OHI-S, CPITN.
*Prioritas Masalah
Indikator Urgent Sereose Growth Skor Urutan
def-t 0 0 0 0 -
DMF-T 4 3 3 10 II
PTI 2 2 1 5 IV
OHI-S 4 4 4 12 I
CPITN 4 3 2 9 III

C. Tujuan
Tujuan pelayanan asuhan kesehatan gigi yang tertuang dalam Kepmenkes No. 284
tahun 2006 tentang standar pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut adalah
meningkatkan profesionalisme perawat gigi dalam pelayanan kesehatan gigi dan
mulut serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
Sedangkan tujuan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut menurut Depkes R.I
(1995) meliputi :
a) Tujuan Umum:
Meningkatkan mutu, cakupan, efisiensi pelayanan kesehatan gigi dan mulut
dalam rangka tercapainya kemampuan pelihara diri di bidang kesehatan gigi dan
mulut, serta status kesehatan gigi dan mulut yang optimal.
b) Tujuan Khusus:
1). Meningkatnya pengetahuan, sikap dan kemampuan masyarakat untuk berperilaku
hidup sehat dibidang kesehatan gigi dan mulut yang mencakup :
- Mampu memelihara dan menjaga kesehatan gigi dan mulut
 - Mampu melaksanakan upaya untuk mencegah terjadinya penyakit gigi dan
mulut.
- Dapat mengetahui kelainan- kelainan dalam bidang kesehatan gigi dan mulut
- mampu mengambil tindakan yang tepat untuk mengatasinya
- mampu menggunakan sarana pelayanan kesehatan gigi yang tersedia secara
wajar.

2). Meningkatkan angka mempertahankan gigi

 BAB II
PERENCANAAN
A. PRIORITAS MASALAH
Dari data yang didapat pada pemeriksaan sebelumnya diketahui bahwa derajat
kesehatan giginya belum tercapai dengan optimal dan terlihat adanya kesenjangan
antara hasil yang dicapai dengan target yang ditetapkan sehingga dapat dilakukan
identifikasi masalah sebagai berikut:

Indikator Target Capaian Kesenjangan % Prioritas

def-t ≤3 - - -
DMF-T ≤2 6 2 100% II
PTI ≥20 33 13 65 % IV
OHI-S ≤ 1,2 3,8 2,6 216% I
6 sektan 1 sektan
CPITN -5 83% III
sehat sehat

Setelah didapatkan urutan prioritas masalah, maka dalam perencanaan kegiatan,

dibuat berdasarkan urutan tersebut yaitu def-t, PTI, DMF-T, OHI-S, CPITN.
Indikator Urgent Sereose Growth Skor Urutan
def-t 0 0 0 0 -
DMF-T 4 3 3 10 II
PTI 2 2 1 5 IV
OHI-S 4 4 4 12 I
CPITN 4 3 2 9 III

Berdasarkan table tersebut, dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. OHI-S = Prioritas I
2. DMFT = Prioritas II
3. CPITN = Prioritas III
4. PTI = Prioritas IV
5. def-t = Prioritas V

B. ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

Berdasarkan urutan prioritas masalah dapat diperoleh alternatif pemecahan masalah
sebagai berikut :
1. OHI-S
a. Promotif
 1) Melakukan penyuluhan tentang cara merawat gigi yang baik dan
benar
2) Melakukan penyuluhan tentang cara menggosok gigi yang baik dan
benar
3) Melakukan penyuluhan tentang karang gigi
b. Preventif
1) Melakukan pembersihan karang gigi (scalling).
2. DMF-T
a. Promotif
1) Melakukan penyuluhan tentang masa pertumbuhan gigi
2) Melakukan penyuluhan tentang gigi berlubang
3) Melakukan penyuluhan tentang cara merawat gigi yang baik dan
benar
4) Melakukan penyuluhan tentang cara menggosok gigi yang baik dan
benar
b. Preventif
1) Melakukan pengolesan fluor atau topical aplikasi
c. Kuratif
1) Melakukan penambalan gigi tetap
3. CPITN
a. Promotif
1) Melakukan penyuluhan tentang cara merawat gigi yang baik dan
benar
2) Melakukan penyuluhan tentang cara menggosok gigi yang baik dan
benar
b. Preventif
1) Melakukan pembersihan karang gigi
4. PTI
a. Promotif
1) Melakukan penyuluhan tentang gigi berlubang
2) Melakukan penyuluhan tentang cara merawat gigi yang baik dan
benar
C. Plan Of Action (POA)
Nama : Jelni Pasambuna

Umur / Jenis Kelamin : 19 Tahun / Perempuan

TABEL POA PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (INDIVIDU)

No Tahap Sub Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Biaya Penanggung Pelaksana Indikator Ket
Kegiatan Jawab
1. Promotif - Melakukan - Menjalin Keakraban Pasien 22/02/2021 - Dosen Mahasiswa -Meningkatnya
komunikasi terapeutik serta kerja sama yang 26/02/2021 pengetahuan pasien
baik dengan pasien 03/02/2021 tentang kesehatan gigi
dan mulut sehingga
1. - Melakukan -Untuk meningkatkan pasien mampu
Penyuluhan tentang pengetahuan pasien memelihara kesehatan
kesehatan gigi dan tentang gigi berlubang/ gigi dan mulut dengan
mulut dengan karies gigi. baik
materi: - Untuk Meningkatkan
a) Karang gigi & pengetahuan pasien
akibatnya tentang karang gigi
b)Karies gigi & dan akibatnya.
akibatnya

2. Preventif - Melakukan eugenol - Mengurangi rasa Pasien 26/03/2021 - Dosen Mahasiswa -Rasa sakit pasien telah
fletcher . sakit yang dirasa berkurang
pasien.
- Melakukan scaling - Agar nilai OHI-S Pasien 03/03/2021 - Dosen Mahasiswa -Meningkatnya
pada kuadaran I, II, III, menurun kebersihan gigi dan
IV, Pemolesan serta -Agar tidak terbentuk mulut
pengolesan Antiseptik
karang gigi yang baru

3. Kuratif -Membuat rujukan -Menghilangkan rasa pasien 22/02/2021 - Dosen Mahasiswa -Pasien telah dirawat oleh
kebagian OD/ sakit dan infeksi pada pihak rujukan gigi 46 telah
konservasi untuk ditambal dengan baik
dilakukan perawatan
saluran pulpa pada
gigi 4.6 yang
mengalami KMP. Gigi 26 sudah ditambal
- Melakukan - Mencegah pasien 26/02/2021 - Dosen Mahasiswa sehingga tidak ada
penambalan GIC pada penyebaran karies, dan penyebaran karies dan
kasus KMD yang mengembalikan gigi dapat kembali
terjadi pada gigi 26 bentuk serta fungsi
gigi
EVALUASI POA ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT (INDIVIDU)

No Tahap Sub Kegiatan Tujuan Sasaran Waktu Biaya Penanggung Pelaksan Indikator Ket
Kegiatan Jawab a
1. Promotif Melakukan Tanya Mengetahui sejauh Pasien 10/03/2021 - Dosen Mahasis Pasien dapat menjawab
Jawab dengan pasien mana pasien telah wa pertanyaan dari 6
tentang Materi : menguasai materi pertanyaan yang diberikan.
- Karang gigi yang diberikan
- Karies gigi
2. Preventif -Melakukan Untuk mengetahui Pasien 10/03/2021 - Dosen Mahasis Pasien sudah tidak merasa
pemeriksan kembli apakah masih terasa wa sakit pada gigi 46
pada gigi 46 yg telah sakit atau sudah
diberikan eugenol berkurang rasa sakit
- Melakukan
pemeriksaan kembali
pada gigi yang telah -Tidak terbentuk karang
discaling Pasien 10/03/2021 - Dosen gigi yang baru
-Untuk mengetahui Mahasis
ada tidaknya karang wa -Nilai OHI-S menurun
gigi yang baru
terbentuk
3. Kuratif -Memeriksa kembali -Untuk mengetahui Pasien 10/03/2021 - Dosen Mahasiw -Tidak terjadi karies
gigi – gigi yang telah ada tidaknya karies a sekunder
dumpat dengan GIC baru
- Memeriksa gigi
yang telah dilakukan
ke dr. Gigi apakah pasien 10/03/2021 - Dosen -Gigi sudah dilakukan
sudah perawatan -Untuk mengetahui Mahasis perawatan saluran akar.
saluran akar atau apakah gigi tersebut wa
belum telah dilakukan
rujukan ke dr. Gigi
atau belum
 BAB III
PELAKSANAAN
Kegiatan Yang Sudah Dilakukan

Tanggal
No Kunjungan Tempat Tindakan
Pelaksanaan
1. 22/02/2021 Kunjungan I Klinik a. Penyuluhan tentang karies
gigi
b. Merujuk kebagian konservasi
untuk melakukan tindakan
perawatan saluran akar pada
gigi 46
2. 26/02/2021 Kunjungan II Klinik a. Penyuluhan tentang karies
gigi
b. Penambalan tetap pada gigi
46
c. Melakukan penyuluhan
tentang karies gigi
d. Melakukan penambalan GIC
pada gigi 26
3. 03/03/2021 Kunjungan III Klinik a. Pembersihan karang gigi
kuadran I,II,III,dan V
b. Penyuluhan tentang karang
gigi
 BAB IV
EVALUASI
A. PENILAIAN HASIL KEGIATAN
Hasil pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang bernama Nn. Jelni umur 19
tahun adalah sebagai berikut:
a. OHI-S : DI: 1,8 CI: 2,0 = 3,8
b. DMF-T : D:3 M:1, F: 2 = 6
c. def-t :0
d. PTI : 33%
e. CPITN : 1 sektan sehat

Untuk mewujudkan derajat kesehatan gigi yang optimal, maka target sementara
yang dicapau menjadi:
a. OHI-S : 0,6 DI: 0,3 CI: 0,3
b. DMF-T : 0 D:0 M:0, F:0
c. def-t :0
d. PTI : 0%
e. CPITN : 6 sektan sehat

B. HAMBATAN SAAT PELAKSANAAN

Hambatan Teknis : Pasien awalnya tidak menyetujui untuk dilakukan rujukan, dan
juga saat akan dilakukan perawatan pasien sedikit takut.
Hambatan program : Kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut waktunya
bersamaan dengan jam kuliah pasien.
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut individu
yang telah dilakukan pada Nn. Jelni tanggal 22/02/2021 sampai 03/03/2021 dapat
disimpulkan sebagai berikut:
1. Data masalah yaitu: OHI-S: 3,8, DMF-T: 6, def-t: 0, PTI: 33%, CPITN : 1
2. Kegiatan perawatan yang sudah dilakukan:
a. Promotif : Penyuluhan tentang karies dan karang gigi serta cara
menjaga kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar.
b. Preventif : Melakukan pembersihan karang gigi (scalling) dan
pengolesan topical aplikasi fluor.
c. Kuratif : - Melakukan penambalan Glassionomer pada gigi 26
- Membuat rujukan untuk tindakan perawatan saluran akar
pada gigi 46

B. SARAN
1.Terjadi hambatan teknis pada pasien yang awalnya tidak menyetujui untuk dilakukan
rujukan, dan juga saat akan dilakukan perawatan pasien sedikit takut, cara
mengatasinya dengan melakukan pendekatan seperti komunikasi terapeutik sehingga
pasien mau dilakukan rujukan perawatan.
2.Terjadi hambatan program pada pasien saat dilakukan kegiatan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut karena waktunya bersamaan dengan jam kuliah pasien, cara
mengatasinya adalah perlu diadakan pengaturan jadwal dengan pasien, sesuai jadwal
kuliah sehingga kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut dapat terlaksana
sesuai dengan rencana yang telah dibuat.
 DAFTAR PUSTAKA
A. LAMPIRAN

1. Data Pasien
2. Tabel Prioritas
3. Tabel POA (Plan Of Action)
4. Tabel Pelaksanaan Kegiatan
5. Satuan Pelajaran
6. Formulir Informed Concent
7. Surat Rujukan

B. DAFTAR PERTANYAAN ATAU KUESIONER

1. Siapa Nama Pasien ?
2. Tujuan datang klinik ?
3. Apa yang dirasakan ?
4. Sejak kapan mulai terasa sakit ?
5. Bagian mana yang terasa sakit ?
6. Bagaimana sakit yang dirasakan ?
C. Satuan Pelajaran (SatPel)

SATUAN PEMBELAJARAN
TOPIK : KARIES GIGI DAN KARANG GIGI

Nama Pasien :
Umur :

TIU TIK MATERI METODE MEDIA WAKTU EVALUASI

Karies gigi merupakan salah satu Edukasi Pamflet 22/02/2021 Klien menyatakan
gangguan kesehatan gigi dan mulut. kembali tentang
Karies gigi terjadi akibat adanya pengertian karies
kerusakan jaringan keras gigi yang gigi
Klien dapat meliputi enamel, dentin, dan
menerima dan sementum. Proses kerusakan gigi ini
menyatakan dimulai adanya proses demineralisasi
kembali pengertian yang diikuti kerusakan zat organik
karies gigi sehingga terjadi perkembangan
Klien dapat
bakteri. Bakteri masuk ke dalam
mengetahui
jaringan gigi melalui lapisan dentin
tentang karies
hingga ke bagian pulpa (Lidia dan
gigi
Muji, 2017).
Klien dapat Muncul bercak coklat (brown spot), 26/02/2021 Klien menyatakan
menyatakan biasa terasa ngilu sampai sakit kembali tanda dan
kembali tanda dan tergantung kedalaman lubang gigi. gejala sesuai yang
gejala terjadinya dirasakan
karies gigi
Klien dapat Upaya-upaya pencegahan diantaranya 26/02/2021 Klien
menguraikan menyikat gigi dengan cara yang benar mengemukakan
kembali upaya- dan tepat minimal 2 kali sehari yaitu pendapat atau
 upaya pencegahan setelah makan di pagi hari dan menceritakan
karies gigi sebelum tidur malam, kurangi pengalaman dalam
mengonsumsi makanan manis atau upaya pencegahan
lengket dan gantikan dengan karies gigi
mengonsumsi buah juga sayuran
berserat tinggi, memeriksakan
kesehatan gigi dan mulut secara rutin
minimal 6 bulan sekali. Upaya-upaya
ini bukan hanya bertujuan sebagai
tindakan mencegah kerusakan gigi,
namun juga bartujuan mencegah
penyakit gusi, dan kelainan-kelainan
yang beresiko bagi kesehatan gigi dan
mulut.
Karang gigi atau “kalkulus” terbentuk Edukasi Pamflet 03/03/2021 Klien menyatakan
dari plak dan zat kapur yang berada di kembali pengertian
air liur. Plak sendiri terdiri dari lapisan karang gigi
bening di gigi ( perikel ) dan kuman.
Di dalam mulut kita terdapat lebih dari
350 jenis kuman yang dapat
menyebabkan karies. Jika di gigi atau
Klien dapat
Klien dapat sela-sela gigi terdapat banyak makanan
menerima dan
mengetahui yang tidak di bersihkan maka kuman
menyatakan
tentang karang akan mencerna makanan tersebut,
kembali pengertian
gigi lama-kelamaan akan menyebabkan
karang gigi
karang gigi. Karang gigi melekat erat
dengan gigi dan hanya bisa di
bersihkan dengan scaller, atau alat
ekstraktor oleh dokter gigi.Warna
karang gigi mula-mula kuning, lama-
kelamaan dapat berwarna coklat atau
kehitaman sesuai dengan kebiasaan
 seperti merokok atau minum kopi.
Karang Gigi yang nama lainnya adalah
kalkulus merupakan kotoran dalam
mulut yang menempel di gigi dalam
jangka waktu lama sehingga lama
kelamaan akan mengeras dan membatu
sehingga sulit untuk dibersihkan
dengan gosok gigi
Karang gigi timbul akibat Klien menyatakan
pembentukan „garam‟ yang disebabkan kembali penyebab
oleh bertemunya air liur yang bersifat terbentuknya
basa dengan sisa-sisa makanan yang karang gigi
bersifat asam. Menurut drg. Mira,
karang gigi biasanya diawali dengan
proses penimbunan plak, yaitu sisa
makanan yang menempel di
permukaan gigi, yang lama-kelamaan
mengeras menjadi karang. Plak alias
Klien dapat
karang gigi terjadi karena tak rajin
menyatakan
menggosok gigi. Kebiasaan buruk tak
kembali penyebab
menyikat gigi hingga bersih dapat
terbentuknya
meninggalkan plak atau karang gigi
karang gigi
yang penuh bakteri dan kuman.
Plak dapat menimbulkan bau mulut
atau helitosis yang sulit dihilangkan.
Dalam kondisi lebih parah, gigi bisa
goyang dan tanggal begitu saja. Selain
itu, kumpulan plak juga akan menjadi
sarang tempat melekatnya karang gigi
baru. Sedangkan bakteri yang
menempel, lama-lama akan
menyebabkan peradangan gusi.
 1. Rajin gosok gigi setelah makan dan Klien
sebelum tidur dengan pasti gigi / odol mengemukakan
yang mencegah plak. pendapat atau
2. Rajin minum air putih yang bersih menceritakan
sambil kumur-kumur. pengalaman
3. Rajin membersihkan bekas sisa tentang cara
Klien dapat makanan yang ada di pojok dan sela- pencegahan karang
menyatakan sela gigi dengan benang gigi. gigi
kembali cara 4. Rajin kumur-kumur dengan cairan
pencegahan karang pembersih mulut / dental floss yang
gigi bias mencegah plak karang gigi.
5. Rajin makan buah dan atau sayur
karena seratnya dapat membantu
menghilangkan sisa makanan di gigi
dan gusi kita.
6. Jangan biasakan untuk mengunyah
satu sisi
D. Kartu Atau Formulir Informed Concent

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :

Nama :Jelni Pasambuna

Umur : 19 Tahun

Alamat : Jl. Manibang, Manado

Orang tua / Wali Pasien :

Nama : Anuar pasambuna

Umur : 50 Tahun

Alamat : : Jl. Manibang, Manado

Menyatakan telah mendapat penerangan mengenai pemeriksaan dan perawatan

yang akan dilaksanakan terhadap saya/ anak saya, dengan akibat sampingan yang
mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus
dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.

Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk

untuk melaksanakan tindakan asuhan keperawatan gigi kepada saya/anak saya sesuai
dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya

akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab
Manado, 22 Februari 2021

Yang menyatakan Orang tua/ Wali Pasien Saksi

Pasien

( Jelni Pasambuna) ( Anuar Pasambuna) ( ............................. )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta
kemungkinan akibat yang akan timbul dari tindakan perawatan gigi ini kepada pasien
sendiri/orang tua/wali/istri/suami/keluarga lainnya terkecuali pasien tak
sadar/gangguan mental.

Manado 22 Februari 2021

Yang menyatakan

Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( Marnitha Duma )
E. Surat Rujukan

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth,
Dokter Gigi Drg.Yuniar Siregar, Sp.KG
Di Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Samratulangi

Dengan Hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama Pasien : Jelni Pasambuna

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 Tahun
No. Telepon : 089681136582
Alamat : Jl. Manibang, Manado

Pada pemeriksaan saya mendapatkan

1. Anamnese :
Keluhan : Pasien datang dengan keluhan pada gigi 46 terasa
sakit sejak 3 hari lalu dan sekarang datang dengan keadaan sakit.
Diagnosa Sementara : KMP
Kasus : Pasien sudah diberikan obat tetapi tak kunjung
sembuh
2. Terapi/Obat yang telah diberikan :Pemberian eugenol fletcher pada gigi
46

Demikian surat rujukan ini kami kiri, kami mohon balasan atas surat rujukan
ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Marnitha Duma
NIM. 711240219017