Nama Pasien : Havilia Regita Tendeken Nomor Kartu : 09

Tanggal Lahir/Umur : 26-08-2001 /…19…Thn Tanggal/Jam Berobat : 28 Januari 2021

JenisKelamin : P Nama Kepala Keluarga : Abram Tendeken
NIK : 7102156608010001 Jenis Pembayaran : AS/Umum/Jamkesmas
Alamat : Jl. Manibang Telepon/HP : 0853 4022 5978

1. MASALAH KESEHATAN GIGI YANG DIRASAKAN PASIEN:

a) Keluhan utama:
Pasien datang ingin diperiksakan giginya karena mengeluh merasakan ngilu pada gigi belakang kiri bawah apabila mengkonsumsi
makanan/minuman dingin/panas. Sakit semenjak 3 hari yang lalu yang lalu. Sekarang datang dalam keadaan tidak sakit

b) Keluhan tambahan:
Gusi biasanya berdarah pada saat menyikat gigi
2. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 8 Kali/menit, Suhu 340C, Respirasi 20 kali/menit, BB 45 Kg, TB 160 Cm
Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / stupor / coma (lingkari yang sesuai)

3. SCREENING NYERI

Skor nyeri 3, Durasi nyeri .....

Frekuensi nyeri .....
Karakter nyeri : terbakar /
tertusuk / tumpul / tertekan
/berat / tajam / kram

4. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL (lingkariyang sesuai)

Muka : Simetris / tidak simetris
Bibir : Simetris / tidak simetris
Pipi : Simetris / tidak simetris
Kelenjar limfe : Kanan : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit / tidak sakit
sub Kiri : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit / tidak sakit
mandibular
5. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL (lingkari yang sesuai)
Muka : Simetris / tidak simetris
Bibir : Simetris / tidak simetris
Pipi : Simetris / tidak simetris
Kelenjar limfe : Kanan : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit / tidak sakit
submandibular Kiri : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit / tidak sakit

6. PEMERIKSAAN INTRA ORAL / MUKOSA MULUT (lingkari yang sesuai)

Mukosapipi : Normal / tidak normal

Lidah : Normal / tidak normal
Gingiva : Normal / tidak normal
Palatum : Normal / tidak normal

7. INDEKS KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT (OHI-S)

Gigi indeks 16 11 26 Dedris 2 1 2 Calculus 3 1 2

yang dinilai 46 31 36 Indeks 2 2 2 Indeks 2 2 2

DI = 11/6 = 1,8 CI = 12/6 = 2,0

OHI-S = DI + CI = 1,8 + 2,0 = 3.8 Kriteria = Baik/ Sedang/ Buruk

8. INDEKS KESEHATAN JARINGAN PERIODONTAL (CPITN)

I II III
0 0 0
Gigi indeks 87654 321123 45678 Skor tiap
yang dinilai 87654 321123 45678 sextan 0 0 0
VI V IV
Jumlah sextan sehat = 6
Skor tertinggi = 0
9. PEMERIKSAAN KLINIS GIGI GELIGI

11 (51) (61)21
12 (52) (62)22
13 (51) (63)23
14 (51) (64)24
15 (51) (65)25
16 26
17 27
18 28
 48 38
47 C O (Caries pada bagian oklusal) 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (81) 31 (71)

Kode Charting Lainnya:

- Kavitas       :  Diberi tanda dengan menebalkan kavitas menggunakan tinta hitam pada odontogram.

- Restorasi   :  Ditebalkan dengan warna sesuai jenis material tambalan.                          

- Perawatan Saluran Akar (RCT) : Diberi tanda segitiga terbalik dengan menebalkan pada gambarodontogram.

- Crown (Mahkota): Diberi warna sesuai material yang digunakan pada odontogram

- Pontik : Gunakan garis penghubung antar gigi sandaran.

- DentalImplan : Tuliskan “IPX” diatas odontogram (dengan restorasi mahkotanya)

- Gigi belum tumbuh (UnErupted Tooth)   : Tuliskan “UNE” pada odontogram.

- Sisa Akar (Retained Root) : Diberi tanda” pa da odontogram

- Diastema (Space Opened) : Gunakan anak panah          

Indeks Pengalaman Karies

D= 1 M= 0 F= 0 DMF-T = 1 d = …….. e = ……. f = …… def-t = ……….

PTI = ……………………………… RTI=……………………………………..

Gigi/
Regio Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobility Diagnosa

Terdapat lubang gigi dengan Kebutuhan pasien akan kesehatan dan

37 kedalaman mencapai dentin tapi
belum melebihi ½ tebal dentin
(+) (+) (-) (-) (-) kenyamanan yang tidak terpenuhi akibat
adanya KMD (Karie Mengenai Dentin)
pada gigi 37 yang merupakan kelanjutan
dari KME yang tidak diobati disebabkan
oleh kurangnya pengetahuan dan
keterampilan tentang pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut.
 KUNJUNGAN/ INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN INDIKATOR HASIL EVALUASI RTL
TANGGAL RASIONAL KOMPETENSI
Jika rasa sakit dan
Rasa sakit sudah infeksi telah
Rasa sakit berkurang dan pasien menghilang pada
Melakukan Mencegah
berkurang dan sudah mengetahui kunjungan
penambalan terjadinya
Kebutuhan px akan - penyebaran karies tentang karies gigi berikutnya, maka
GIC pada gigi penyebaran karies
kesehatan dan menjadi lebih serta cara dapat dilakukan
37 yang lebih lanjut
kenyamanan yang kecil pemeliharaan pemeliharaan
tidak terpenuhi kesehatan gigi kesehatan gigi dan
akibat adanya KMD mulut
pada gigi 37 yang
I Penyuluhan Meningkatkan Meningkatnya Meningkatnya
1. disebabkan Perlu penyuluhan
28 Januari 2021 tentang cara pengetahuan px pengetahuan px pengetahuan pasien
kurangnya tambahan dengan
memelihara tentang cara tentang cara tentang cara
pengetahuan dan - metode demonstrasi
kesehatan gigi memelihara memelihara memelihara
keterampilan tentang mengunakan model
dan mulut yang kesehatan gigi dan kesehatan gigi kesehatan gigi dan
pemeliharaan rahang dan sikat gigi
baik dan benar mulut dan mulut mulut
kesehatan gigi dan
mulut
Free plaque score
Oral Menjaga kesehatan Perlu CPT lanjut
semakin tinggi/ Free plaque score
- prophylaxis/ dan mencegah pada kunjungan
OHI-S semakin semakin tinggi
physio teraphy penyebaran karies selanjutnya
meningkat