UPF NEUROLOGI

RSUP Dr. Hasan Sadikin Nama : Ny. Tini Wartini No. RM : 0002273601 | 24070465
Bandung Umur : 42 tahun (09/11/1982) SubUPF : Neurologi | Azalea

RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULA NG

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Konsultasi, Diagnosis Akhir, Prognosis)

Alamat : Rancacili RT 03/01 Bandung Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP Tanggal MRS : 9/3/2023 (13.47)
Durasi Rawat : Tanggal keluar RS :
Jam CT scan : 9/3/2023 (14.42)

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Lemah AG Kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemah AG kiri, sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, saat bangun tidur di pagi hari, Dikatakan AG kiri
lemah sehingga untuk memegang barang kadang terlepas. Keluhan baal pada AG (-) Keluhan mulut mencong (-) bicara rero disangkal (-).
Keluhan pusing berputar dirasakan pasien. Pasien juga mengeluhan kadang pandangan jadi berbayang. Keluhan pandangan gelap sesaat, baal
seputar mulut atau tersedak disangkal. Keluhan nyeri kepala (-) kejang (-), penurunan kesadaran (-)
Demam (-), batuk (-), flu (-), sesak (-)

Riwayat Penyakit Dahulu.

 Riwayat stroke/TIA (-)
 Riwayat HT (+) sejak 5 tahun yang lalu, dikatakan TD tertinggi 170an, rata-rata tidak tahu pasien minum obat amlodipine 1x5mg
namun minggu ini tidak minum
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat DM (-), kolesterol (+) tinggi pasien tidak rutin minum obat , asam urat (-), penyakit ginjal (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat demam >2 minggu (-), batuk >2 minggu (-),TB (-), kontak TB (-)
 Riwayat nyeri kepala kronik progresif (-), perubahan perilaku (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital

Kesadaran: E4M6V5, CM
TD :160/90 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6oC
SpO2 : 98% RA

Status Interna
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thorax :
Pulmo : VBS ka=ki, rh -/-, wh -/-
Cor : BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”

Status Neurologis
R. Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue/Kernig tt, B I-IV -/-/-/-
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3 mmm ODS RC +/+
GBM Baik segala arah, nystagmus bidirectional, hemianopnia homonim kiri (+)
N.VII parese kiri slight sentral
N.XII parese kanan
Motorik :
5 | 4+
5 | 4+
Sen/Veg/FL : hipestesi kiri/ baik/baik
Reflex fisiologis : +2/+2 (BTR, KPR, APR)
Refleks Patologis : -/- (B,C)
Refleks Regresi : -/- (PM)

ASGM : Penkes (-), Nyeri kepala (-), babinski (-)= infark

SSS : -3
NIHSS 0+0+0+1+1+1+1+0+0+0= 4
UPF NEUROLOGI

HINT test:
- Skew deaviation: -/-
- Saccade: -/-
- Nystagmus byderectional: +/+ komponen cepat ke kanan

No. Parameter Saat Masuk Saat Pulang

1a. Tingkat kesadaran 0

1b. Menjawab pertanyaan 0
1c. Mengikuti perintah 0
2. Gaze: gerakan mata konjugat horizontal 0
3. Visual: lapang pandang pada tes konfrontasi 1
4. Paresis wajah 1
5. Motorik lengan 1
6. Motorik tungkai 1
7. Ataksia anggota gerak 0
8. Sensorik 0
9. Bahasa terbaik 0
10. Disarthria 0
11. Pengabaian & inatensi 0
Total 4
Keterangan :
Skor < 5 : defisit neurologis ringan
Skor 6-14 : defisit neurologis sedang
Skor 15-24 : defisit neurologis berat
Skor ≥ 25 : defisit neurologis sangat berat

Item Tes Nilai

Nilai
Maks
ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 5

2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 5

REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, meja, koin ), tiap benda 1 detik, pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang
3 3 3
benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlahpengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban.
4 Atau disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang 5 4
benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 2

BAHASA
Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan ( pensil, buku) 2 2
6
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata : “namun”, “tanpa”, “bila” 1 1

Pasien diminta melakukan perintah:“Ambil kertas ini dengan tangan kanan,

8 3 3
lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”.

9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Pejamkan Mata Anda” 1 1

10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1

Pasien diminta meniru gambar di bawah ini

11 1 1
UPF NEUROLOGI

TOTAL 30 28

Barthel Index
No Kriteria Skor Masuk Skor Pulang
1 Makan 10
2 Aktivitas toilet 10
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, 10
termasuk duduk di tempat tidur
4 Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir rambut, 10
menyikat gigi
5 Mandi 10
6 Berjalan di permukaan datar 10
7 Naik turun tangga 10
8 Berpakaian 10
9 Mengontrol defekasi 10
10 Mengontrol berkemih 10
Total 100

Penilaian :
0-20 : ketergantungan
21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung
62-90 : ketergantungan sedang
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri

Stop Bang

STOP
Do you snore loudly?
Louder than talking or loud enough to be
No
heard through closed doors

Do you often feel tired, fatigued, or sleepy

No
during the daytime?
Has anyone observed you stop breathing
No
during sleep?
Do you have (or are you being treated for)
Yes
high blood pressure?
BANG
BMI >35 No
Age > 50 No
Neck circumference > 40 cm No
Male No

TOTAL 1

High Risk OSA : 5-8

Intermediate risk of OSA : 3-5
Low Risk of OSA : 2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

OD OS Funduskopi ODS
Papil batas tegas
A:V 1:3
Eksudat -/-
Perdarahan -/-
UPF NEUROLOGI

EKG

Normo sinus rytme

95 bpm
LAD (+)
LVH (+)

Hematologi 23 parameter
Hemoglobin 13.6 g/dL 12.3 - 15.3
Hematokrit 40.6 % 36.0 - 45.0
Eritrosit H 5.56 juta/uL 4.5 - 5.1
Leukosit H 15.77 10^3/uL 4.4 - 11.3
Trombosit 438 ribu/uL 150 - 450
Index Eritrosit
MCV L 73.0 fL 80 - 96
MCH L 24.5 Pg 27.5 - 33.2
MCHC 33.5 % 33.4 - 35.5
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 0-4
Neutrofil Batang L 0 % 3-5
Neutrofil Segmen 65 % 45 - 73
Limfosit 25 % 18 - 44
Monosit H 9 % 3-8
Total Neutrofil H 10.25 10^3/uL 2.10 - 8.89
Total Limfosit H 3.94 10^3/uL 1.26 - 3.35
Total Monosit H 1.42 10^3/uL 0.29 - 0.95
Total Eosinofil 0.16 10^3/uL 0.01 - 0.40
Total Basofil L 0.00 10^3/uL 0.01 - 0.09
PCT H 0.41 % 0.18 - 0.39
Glukosa Sewaktu 88 mg/dL < 140
Ureum L 12.8 mg/dL 15 - 40
Kreatinin 0.77 mg/dL 0.57 - 1.11
Natrium (Na) 139 mEq/L 135 - 145
Kalium (K) L 3.3 mEq/L 3.5 - 5.1
Klorida (Cl) 105 mEq/L 98 - 109
Kalsium Ion 4.76 mg/dL 4.5 - 5.6

RONTGEN THORAX (09/3/24)

- Tidak tampak
brokopneumonia/pneumonia.
- Kardiomegali.

CT SCAN KEPALA NON KONTRAS

Jaringan lunak ekstra calvaria dan calvaria masih
memberikan bentuk dan densitas yang normal.
Tampak lesi hipodens batas tidak tegas tepi ireguler di
kortikal subkortikal lobus oksipitalis kanan.
UPF NEUROLOGI

Parenkim cerebri lainnya, cerebellum, dan batang otak tidak

menunjukkan adanya lesi yang memberikan densitas
patologis.
Sulci dan gyri frontoparietalis bilateral dan fissure sylvii
bilateral tampak melebar.
Sulci dan gyri corticalis lainnya, dan fissura interhemisfer
masih tampak normal.
Bentuk ventrikel lateralis tampak simetris. Ukuran ventrikel
lateralis bilateral, ventrikel 3, dan ventrikel 4 tampak
normal.
Sisterna basalis dan ambiens dalam batas normal.
Daerah sela tursika dan juxtasella masih dalam batas
normal.
Tampak kalsifikasi fisiologis di daerah glandula pinealis
dan pleksus choroideus kiri.
Mastoid air cell bilateral yang terscaning dalam batas
normal.
Sinus ethmoidalis, sphenoidalis, maksilaris, dan frontalis
bilateral yang terscanning dalam batas normal.
Cavum nasi bilateral dalam batas normal. Septum nasi
masih ditengah.
Tampak penebalan concha nasalis bilateral.
Bulbus oculi dan ruang retrobulber bilateral dalam batas
normal.
Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah.

Kesan
- Infark cerebri di kortikal subkortikal lobus oksipitalis
kanan.
- Atrofi cerebri.
- Hipertrofi concha nasalis bilateral.

DIAGNOSIS AWAL
- Stroke ec infark TE sistem VB FR HT, dislipidemia dd KE FR suspek kelainan jantung
- HT Stage II
- Leukositosis reaktif dd infeksi
- Hipokalemia ec suspek intake kurang

PENATALAKSANAAN.
- Bedrest head up 30 derajat
- IVFD NacL 0,9% 1500cc/24 jam
- Aspilet 1x80 mg
- R/ TCD CD
- Rencana cek FR Vaskuler di ruangan
- Cek urin lengkap
- KSR 1x600 mg
- Besok amlodipin start di 1x10 mg po

Perjalanan Penyakit

Hari/ Tanggal Hasil Pemeriksaan Terapi/ Rencana

Minggu- Senin S : lemah AG kiri Th/

10-11/03/2024
R :2-3
O: - Bedrest head up 30 derajat
O : 6-7 Kesadaran: E4M6V5, CM - IVFD NacL 0,9% 1500cc/24 jam
TD :160/90 mmHg - Aspilet 1x80 mg po
HR : 82 x/menit
- KSR 1x600 mg po
RR : 20 x/menit
S : 36,6oC - Amlodipin 1x10 mg po
SpO2 : 98% RA - Atorvastatin 1x40mg po
- R/ TCD CD
Status Neurologis - Cek urin lengkap
R. Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue/Kernig tt, B I-IV -/-/-/-
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3 mmm ODS RC +/+
GBM Baik segala arah, nystagmus bidirectional,
hemianopnia homonim kiri (+)
N.VII parese kiri slight sentral
N.XII parese kanan
Motorik :
5 | 4+
5 | 4+
Sen/Veg/FL : hipestesi kiri/ baik/baik
Reflex fisiologis : +2/+2 (BTR, KPR, APR)
Refleks Patologis : -/- (B,C)
Refleks Regresi : -/- (PM)

A:
UPF NEUROLOGI

- Stroke ec infark TE sistem VB FR HT, dislipidemia dd KE FR

suspek kelainan jantung
- HT Stage II
- Dislipidemia
- Leukositosis reaktif dd infeksi
- Hipokalemia ec suspek intake kurang perbaikan
Hematologi 10
Parameter
Hemoglobin 13.3 g/dL
Hematokrit 40.3 %
Leukosit H 16.60 10^3/uL
Eritrosit H 5.40 juta/uL
Trombosit 413 ribu/uL
Index Eritrosit
MCV L 74.6 fL
MCH L 24.6 pg
MCHC L 33.0 %
RDW-CV 13.4 %
RDW-SD L 35.5 fL
Kolesterol Total 191 mg/dL
Kolesterol HDL 52 mg/dL
Kolesterol LDL 162 mg/dL
Trigliserida 105 mg/dL
HbA1c 5.3 %
Glukosa Puasa 81 mg/dL
Ureum L 12.2 mg/dL
Kreatinin 0.75 mg/dL
Asam Urat 4.8 mg/dL
Natrium (Na) 140 mEq/L
Kalium (K) 4.2 mEq/L
Klorida (Cl) 104 mEq/L
Kalsium Ion 4.77 mg/dL
Magnesium 2.3 mg/dL

Dokter Penanggung Jawab Pasien Pemegang Pasien

Dr. dr. Cep Juli, Sp.S(K) dr. Devi Shilvia