UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung Nama : Tn. Wahyudin No. RM : 0002275376 | 2307
Umur : 50 tahun (13/04/1973) SubUPF : Neurologi | Fresia 2

RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Konsultasi, Diagnosis Akhir, Prognosis)

Alamat : Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SMA Tanggal MRS : 20/03/24

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Lemah anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan lemah AG kiri mendadak sejak 1 hari SMRS saat setelah shalat tarawih. Keluhan disertai dengan baal AG kiri sejak 3 hari SMRS. Keluhan
mulut mencong dan bicara rero (+). Keluhan muntah menyemprot (-), kejang (-), nyeri kepala (-), pasien tetap sadar dapat mengerti pembicaraan dan
mengikuti perintah. Keluhan pusing berputar (-), pandangan ganda (-), pandangan gelap sesaat (-), telinga berdenging (-), baal seputar mulut (-), tersedak (-).
Demam (-), batuk (-), sesak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu.

 Riwayat stroke/TIA (-)
 Riwayat HT (+) sejak 7 tahun SMRS, TD tertinggi 230, rata-rata 170. Minum amlodipine 1x10 mg tidak rutin kontrol dan minum obat.
 Riwayat DM (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), kolesterol (-)
 Riwayat asam urat tinggi sejak 1 tahun SMRS namun tidak diketahui kadar tertinggi dan rata-rata. Minum allopurinol 1x100 mg.
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat merokok (+) sejak usia muda, ± 1 bungkus/hari
 Riwayat demam lama (-), batuk lama (-), keringat malam (-), kontak TB (-), terapi TB (-), penurunan BB (-)
 Riwyaat nyeri kepala kronik (-), progresif (-), perubahan perilaku (-)
 Riwayat keganasan (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital

Kesadaran: CM
TD : 170/100 mmHg
HR : 90x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5 oC
SpO2 : 96% RA

Status Interna
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thorax : B&G simetris
Pulmo : VBS ka=ki, rh (-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) N, soepel , NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2”

Status Neurologis
R. Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue/Kernig tt, B I-IV -/-/-/-
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3 mm ODS, RC +/+
GBM baik ke segala arah
N.VII parese kiri sentral
N.XII parese kiri sentral
Motorik :5|0
5|0
Sen/veg/FL : hemihipestesi kiri/baik/baik
Reflex fisiologis : +2/+2 (BTR, KPR, APR)
Refleks Patologis : -/- (B,C)
Refleks Regresi : -/- (PM)

ASGM : penkes (-), NK (-), Babinski (-)  infark

SSSS : (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x90) – (3x0) – 12 = -3  infark
NIHSS : 11

NIHSS:
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

No. Parameter Skor Saat Masuk RS Skor saat pulang

1a. Tingkat kesadaran 0
1b. Menjawab pertanyaan 0
1c. Mengikuti perintah 0
2. Gaze: gerakan mata konjugat horizontal 0
3. Visual: lapang pandang pada tes konfrontasi 0
4. Paresis wajah 2
5. Motorik lengan 4
6. Motorik tungkai 4
7. Ataksia anggota gerak 0
8. Sensorik 0
9. Bahasa terbaik 0
10. Disarthria 1
11. Pengabaian & inatensi 0
Total 11
Keterangan :
Skor < 5 : defisit neurologis ringan
Skor 5-14 : defisit neurologis sedang
Skor 15-24 : defisit neurologis berat
Skor ≥ 25 : defisit neurologis sangat berat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

OD OS Funduskopi ODS
Papil batas tegas, A:V 1:3,
perdarahan(-), eksudat (-)

EKG

Irama sinus, rate 91x/m

Sokolow Lyon 40 mm
LVH (+)

LABORATORIUM
Hematologi 23 parameter
Hemoglobin L 13.8 g/dL 14 - 17.4
Hematokrit L 40.7 % 41.5 - 50.4
Eritrosit 4.60 juta/uL 4.5 - 5.9
Leukosit H 11.85 10^3/uL 4.4 - 11.3
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

Trombosit 250 ribu/uL 150 - 450

Index Eritrosit
MCV 88.5 fL 80 - 96
MCH 30.0 pg 27.5 - 33.2
MCHC 33.9 % 33.4 - 35.5
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil H5 % 0-4
Neutrofil Batang L 0 % 3-5
Neutrofil Segmen 68 % 45 - 73
Limfosit 18 % 18 - 44
Monosit H9 % 3-8
Metamielosit ! %
Mielosit ! %
Promielosit ! % Anak : 0-1 Dewasa : 0-1
Blast ! %
Total Neutrofil H 8.06 10^3/uL 1.31 - 6.71
Total Limfosit 2.13 10^3/uL 0.9 - 3.22
Total Monosit H 1.07 10^3/uL 0.12 - 0.62
Total Eosinofil H 0.59 10^3/uL 0.00 - 0.30
Total Basofil L 0.00 10^3/uL 0.01 - -0.09
Total Metamielosit ! 10^3/uL
Total Mielosit ! 10^3/uL
Total Promielosit ! 10^3/uL
Total Blast ! 10^3/uL
Glukosa Sewaktu 113 mg/dL < 140
Ureum 29.9 mg/dL 18 - 55
Kreatinin 0.95 mg/dL 0.72 - 1.25
Natrium (Na) 137 mEq/L 135 - 145
Kalium (K) 4.0 mEq/L 3.5 - 5.1
Klorida (Cl) 102 mEq/L 98 - 109
Kalsium Ion 4.84 mg/dL 4.5 - 5.6
Magnesium 2.2 mg/dL 1.6 - 2.6

RONTGEN THORAX
- Tidak tampak
bronkopneumonia
- Tidak tampak kardiomegali

CT SCAN KEPALA NON KONTRAS

Tampak lesi hipodens, batas tidak tegas, tepi ireguler di kortikal subkortikal lobus parietotemporalis kanan.
Tampak lesi hipodens multiple kecil-kecil berukuran lk. 2-15 mm di periventricular lateralis cornu anterior kiri, kapsula interna bilateral, dan nucleus
lentiformis kiri.
Parenkim cerebri lainnya, cerebellum, dan batang otak tidak menunjukkan adanya lesi yang memberikan densitas patologis.
Sulci dan gyri corticalis lobus frontoparietalis bilateral, fissura sylvii bilateral, dan fissura interhemisfer tampak melebar.
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

Bentuk ventrikel lateralis tampak blunting. Ukuran ventrikel lateralis bilateral tampak melebar, Ukuran ventrikel 3, dan ventrikel 4 tampak normal.
Sisterna basalis dan ambiens tampak melebar.
Daerah sela tursika dan juxtasella masih dalam batas normal.
Tampak kalsifikasi fisiologis di daerah ganglia basalis bilateral, glandula pinealis dan pleksus choroideus bilateral.
Mastoid air cell bilateral yang terscaning dalam batas normal.
Tampak lesi isodens yang mengisi sinus maksilaris kiri.
Sinus ethmoidalis bilateral, sphenoidalis bilateral, maksilaris kanan, dan frontalis bilateral yang terscanning dalam batas normal.
Tampak penebalan concha nasalis bilateral.
Cavum nasi dalam batas normal. Septum nasi masih ditengah.
Bulbus oculi dan ruang retrobulber bilateral dalam batas normal.
Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah.

Kesimpulan:
- Infark cerebri di kortikal subkortikal lobus parietotemporalis kanan.
- Multiple infarct lacunar (MIL) di periventricular lateralis cornu anterior kiri, kapsula interna bilateral, dan nucleus lentiformis kiri.
- Atrofi cerebri senilis disertai ventrikulomegali ex vacuo.
- Sinusitis maksilaris kiri.
- Hipertrofi concha nasalis bilateral.
- CT scan saat ini tidak tampak tanda-tanda perdarahan.
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

DIAGNOSA AWAL

- Stroke ec infark TE sistem karotis kanan FR HT, merokok dd infark KE sistem karotis kanan FR susp kelainan jantung
- HT stage II

TATALAKSANA AWAL
- Bedrest, head up 30
- IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
- Aspilet 1x80 mg
- Rencana OAC setelah OH ke-6
- Cek sumber emboli  konsul IPD
- Cek FR vaskular
- Rencana TCD-CD
- Rencana echocardiography

Tanggal / Pemeriksaan Tindakan

Hari Rawat
21/03/2024 S : Lemah anggota gerak kiri (+) P:
- Bedrest, head up 30
R:2 O: - IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
O:3 Kesadaran : CM - Aspilet 1x80 mg
- Atorvastatin 1x40 mg
TD : 145/90 mmHg
HR : 87 x/menit
Rencana :
RR : 20 x/menit
TCD-CD
Suhu : 36.7 C Echocardiografi
SpO2 : 99% RA
KONSUL IPD :
R. Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue/Kernig TT, Brudziński A/
I/II/III/IV -/-/-/- - Stroke infark KE
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3 mm ODS, RC +/+ - Hipertensi stage I
GBM Baik kesegala arah
N.VII parese kiri sentral P/
N. XII parese kiri sentral Candesartan 1x8 mg
Motorik : Saran USG doppler carotid
5/0 saat ini belum dotemukan adanya
5/0 kelainan jantung yang menjadi
Sensorik/Veg/FL : sdn /cath/ sdn kemungkinan sumber kardiomegali
Refleks Fisiologis : +2/+3 (BTR, APR, KPR) saran echocardiography
Refleks Patologis : -/+ (Babinski, Chaddock)
Refleks Regresi : -/- (Palmomental)

A:
- Stroke ec infark KE sistem karotis kanan FR susp kelainan jantung dd/
iinfark TE sistem karotis kanan FR HT, merokok
- HT stage II

Kolesterol Total 188 mg/dL

Kolesterol HDL 40 mg/dL
Kolesterol LDL 136 mg/dL
Trigliserida 101 mg/dL
HbA1c 5.3 %
Glukosa Puasa H 149 mg/dL
Asam Urat H 8.4 mg/dL

22/03/2024 S : Lemah anggota gerak kiri (+) P:

- Bedrest, head up 30
R:2 O: - IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
O:4 Kesadaran : CM - Aspilet 1x80 mg
- Atorvastatin 1x40 mg
TD : 145/90 mmHg
HR : 87 x/menit
Hasil TCD-CD :
RR : 20 x/menit
Findings :
Suhu : 36.7 C
SpO2 : 99% RA

R. Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue/Kernig TT, Brudziński

I/II/III/IV -/-/-/-
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3 mm ODS, RC +/+

GBM Baik kesegala arah
N.VII parese kiri sentral
N. XII parese kiri sentral
Motorik :
5/0
5/0
Sensorik/Veg/FL : sdn /cath/ sdn
Refleks Fisiologis : +2/+3 (BTR, APR, KPR)
Refleks Patologis : -/+ (Babinski, Chaddock)
Refleks Regresi : -/- (Palmomental)

A:
- Stroke ec infark KE sistem karotis kanan FR susp kelainan jantung dd/
iinfark TE sistem karotis kanan FR HT, merokok, Dislipidemia
- HT stage II
- Dislipidemia

Dokter Penanggung Jawab Pasien Pemegang Pasien

dr. Aih Cahyani Sp.S (K) dr. Atikah Lubis