UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

RSUP Dr. Hasan Sadikin Nama : Tn. Dede Rahmat No. RM : 0002275404
Bandung Umur : 70 tahun (17/04/1953) SubUPF : Neurologi | Azalea

RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Konsultasi, Diagnosis Akhir, Prognosis)

Alamat : Sukajadi, Bandung Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SMA Tanggal MRS : 20/03/3024

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Penurunan kesadaran diketahui keluarga sejak ± 14 jam SMRS secara mendadak. Pasien membuka mata jika dipanggil, tidak mengerti pembicaraan, dan tidak
mengerti perintah, pasien hanya mengerang.
Keluhan nyeri kepala (-), muntah menyemprot (-), kejang (-)
Keluhan lemah anggota gerak sesisi yang baru, bicara rero, mulut mencong, dan baal sesisi tidak disangkal keluarga
Keluhan pusing berputar, pandangan ganda, pandangan gelap sesaat, telinga berdenging, tersedak disangkal.
Demam (-), batuk (-), pilek (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

● Riwayat stroke dari tahun 2021, 2022, Jan 2024 dan Feb 2024 dengan lemah anggota gerak kiri

● Riwayat HT (+) dengan TD tertinggi 190an rerata 150an, rutin amlodipine 1x5 mg, candesartan 1x16 mg, HT sejak tahun 2019.

● Riwayat DM, As.urat, kolesterol disangkal

● Riwayat detak jantung rendah sejak tahun 2019

● Riwayat cuci darah rabu-jumat

● Riwayat TB, pengobatan TB, kontak TB, demam lama, batuk >2minggu disangkal

● Riwayat keganasan (-), nyeri kepala kronik progresif (-)

● Riwayat trauma (-)

● Riwayat merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Kesadaran: E3M5V2 (Somnolen)
TD : 151/86 mmHg
HR : 81 bpm
RR : 20 x/min
S : 36,8 OC
SpO2 : 99% RA

Status Interna
Kepala: CA (–) SI (–)
Leher: KGB tidak membesar, JVP 5+2 cmH20
Thorax: Bentuk dan gerak simetris, VBS kanan = kiri, rh -/-, wh -/-, BJ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar soepel NT (–), BU (+) normal
Ekstrimitas: akral hangat, CRT <2"

Status Neurologis
RM : KK (-), LK TT, Br I-IV -/-/-/-
So. : Pupil bulat isokor 3 mm, RC +/+
CN VII kesan parese kiri
CN XII sdn
Mot. : Kesan lateralisasi kiri (+)
Sen/Veg/FL: sdn/cath/sdn
RF. : +2/+2 (BTR, KPR), +1/+1 (APR)
RP : -/- (B,C)
RR : -/- (P,M)

Status Interna
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat
Thorax : B&G simetris
Pulmo : VBS ka=ki, rh (-/-), wheezing (-/-)
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

Cor : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : BU (+) N, soepel , NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2”

Status Neurologis
R. Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue/Kernig tt, B I-IV -/-/-/-
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3 mm ODS, RC +/+
GBM kesan baik ke segala arah
N.VII kesan parese kiri
N.XII sdn
Motorik : Kesan hemiparese kiri
Sen/veg/FL : sdn/kat/sdn
Reflex fisiologis : +2/+3 (BTR, KPR, APR)
Refleks Patologis : -/+ (B,C)
Refleks Regresi : -/+ (PM)

NIHSS:

No. Parameter Skor Saat Masuk RS Skor saat pulang

1a. Tingkat kesadaran 1
1b. Menjawab pertanyaan 2
1c. Mengikuti perintah 2
2. Gaze: gerakan mata konjugat horizontal 0
3. Visual: lapang pandang pada tes konfrontasi 0
4. Paresis wajah 2
5. Motorik lengan 3
6. Motorik tungkai 3
7. Ataksia anggota gerak 0
8. Sensorik 0
9. Bahasa terbaik 0
10. Disarthria 0
11. Pengabaian & inatensi 0
Total 15
Keterangan :
Skor < 5 : defisit neurologis ringan
Skor 5-14 : defisit neurologis sedang
Skor 15-24 : defisit neurologis berat
Skor ≥ 25 : defisit neurologis sangat berat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Hematologi 23 parameter
Hemoglobin L 7.6 g/dL 14 - 17.4
Hematokrit L 23.9 % 41.5 - 50.4
Eritrosit L 3.18 juta/uL 4.5 - 5.9
Leukosit 9.13 10^3/uL 4.4 - 11.3
Trombosit 179 ribu/uL 150 - 450
Index Eritrosit
MCV L 75.2 fL 80 - 96
MCH L 23.9 pg 27.5 - 33.2
MCHC L 31.8 % 33.4 - 35.5
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 0-4
Neutrofil Batang L 1 % 3-5
Neutrofil Segmen H 78 % 45 - 73
Limfosit L 8 % 18 - 44
Monosit H 12 % 3-8

Ureum HH 105.7 mg/dL 18 - 55

Kreatinin HH 9.57 mg/dL 0.72 - 1.25
Natrium (Na) L 133 mEq/L 135 - 145
Kalium (K) 4.2 mEq/L 3.5 - 5.1
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

Klorida (Cl) L 95 mEq/L 98 - 109

Kalsium Ion HH 7.56 mg/dL 4.5 - 5.6
Magnesium H 2.8 mg/dL 1.6 - 2.6

EKG
Irama Atrial Fibrilasi, rate 60-70x/m
Sokolow Lyon 30 mm
LVH (+)

RONTGEN THORAKS 20/03/2024

- Kardiomegali dengan suspek edema paru
- Tidak tampak pneumonia

CT Scan kepala non kontras 20/03/2024

Tampak lesi hipodens densitas LCS (HU: -2-13) batas tegas, tepi irregular, di cortical subcortical lobus frontotemporoparietalis kanan.
Tampak lesi hipodens (HU: 3-17) batas tidak tegas, tepi ireguler di daerah frontotempororarietalis kanan.
Tampak lesi hipodens (HU: 1-10) batas tegas, tepi reguler di daerah pons.
Sulci corticalis lobus frontotemporoparietal, fisura interhemisfer anterior, dan fissura sylvii bilateral tampak melebar.
Parenkim cerebri lainnya, cerebellum, dan batang otak tidak menunjukkan adanya lesi yang memberikan densitas patologis.
Sulci dan gyri corticalis lainnya dan interhemisfer posterior masih tampak normal.
Bentuk ventrikel lateralis tampak simetris dan blunting. Tampak pelebaran cornu temporal ventrikel lateralis bilateral, ventrikel 3, dan ventrikel 4 tampak
melebar. (Evans¿ index 0.32).
Daerah sela tursika dan juxtasella masih dalam batas normal.
Tampak kalsifikasi pada arteri vertebralis kiri.
Tampak kalsifikasi fisiologis di daerah ganglia basalis, glandula pinealis dan pleksus choroideus bilateral.
Mastoid air cell bilateral yang terscaning dalam batas normal.
Sinus ethmoidalis, sphenoidalis, maksilaris, dan frontalis bilateral yang terscanning dalam batas normal.
Cavum nasi dan concha nasalis bilateral dalam batas normal. Septum nasi tampak normal.
Bulbus oculi dan ruang retrobulber bilateral dalam batas normal.
Tidak tampak pergeseran struktur garis tengah.

Kesimpulan:
- Encephalomalacia disertai infark cerebri di cortical subcortical lobus frontotemporoparietalis kanan.
- Infark lama di daerah pons.
- Atherosclerosis arteri vertebralis kiri.
- Atrofi cerebri senilis disertai ventrikulomegali ex vacuo.
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

DIAGNOSIS AWAL
- Stroke ulang sama sisi ke-5 ec infark TE sistem karotis kanan FR HT, stroke sebelumnya dd infark KE sistem karotis kanan FR susp kelainan jantung
- HT stage I
- CKD stage V on HD
- Hiponatremia ec susp intake kurang
- Metabolik ensefalopati ec hiperuremikum diperberat hiperkalemia
- Hiperkalemia ec. ?

TATALAKSANA
- Head up 30 derajat
- IVFD Nacl 0,9% 1500cc/24 jam
- Cek FR vaskular
- Ko IKFR diruangan
- Ko IPD terkait BP bilateral dan CKD
- Rencana TCD–CD
- Pasang DC dan NGT, Diet cair mulai 6 x 50 cc naik bertahap
- Rencana echocardiografi
- Aspilet 1x80 mg lanjut, warfarin stop

KONSUL IPD
A/
- ESRD on HD ( Rabu dan Sabtu )
- HHD, CHF NYHA FC II
- Anemia Inflamasi
- Hiponatremia ec. Low Intake
- Hiperkalemia et hipermagnesemia ec. hiperparatiroid sekunder dd/ primer

P/
- Hepcap, intake cairan max 600 cc/24 jam
- Pasang NGT, bila jernih mulai diet cair 6x100 cc bertahap
- Amlodipine 1x10 mg / NGT
- Ramipril 1x10 mg / NGT
- Bicnat 3x500 mg / NGT
- Asam folat 1x5 mg / NGT
- periksa AGD
- rencana HD dengan resep
TD 5 jam
Qb 150
Qd 200
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

UF 2000
Dialisa bicnat
Heparin standart
akses AV shunt sinistra
transfusi PRC 1 unit
Periksa hematologi, Ur, Cr, K, GDS, AGD Post HD
Periksa Ur, Cr / 48 jam
Periksa Na, K, Ca, Mg ulang

Tanggal / Pemeriksaan Tindakan

Hari Rawat
22/03/2024 S : Penurunan kesadaran P:
- Bedrest, head up 30
R:2 O: - Hepcap
O:2 Kesadaran : Somnolen - Aspilet 1x80 mg / NGT
- Bicnat 3x500 mg / NGT
TD : 120/70 mmHg
- Asam folat 1x5 mg / NGT
HR : 87 x/menit - Amlodipine 1x10 mg / NGT
RR : 20 x/menit - Ramipril 1x10 mg / NGT
Suhu : 36.7 C
SpO2 : 99% RA
Rencana :
R. Meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue/Kernig tt, B I-IV -/-/-/- HD
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor 3 mm ODS, RC +/+ Transfusi PRC 1 unit
GBM baik ke segala arah
N.VII kesan parese kiri
N.XII sdn
Motorik : Kesan hemiparese kiri
Sen/veg/FL : sdn/kat/sdn
Reflex fisiologis :
+2/+3 (BTR, KPR,
APR)
Refleks Patologis : -/+ (B,C)
Refleks Regresi : -/+ (PM)

A:
- Stroke ulang sama sisi ke-5 ec infark TE sistem karotis kanan FR
HT, stroke sebelumnya dd infark KE sistem karotis kanan FR susp
kelainan jantung
- ESRD on HD ( Rabu dan Sabtu )
- HHD, CHF NYHA FC II
- Anemia Inflamasi
- Hiponatremia ec. Low Intake
- Hiperkalemia et hipermagnesemia ec. hiperparatiroid sekunder
dd/ primer

Kolesterol Total 153 R mg/dL 0 - 17 Thn Desirable <170 Borderline 170 - 199 High =200 18 - 80 Thn Desirable <20
Kolesterol HDL L 37 R mg/dL Normal : >= 60 Rendah : < 40
Kolesterol LDL 99 R mg/dL Optimal : < 100 Di atas Optimal : 100 - 129 Batas Tinggi : 130 - 159 Tinggi : 160 - 18
Trigliserida 99 R mg/dL Normal : < 150 Batas Tinggi : 150 - 199 Tinggi : 200 - 499 Sangat Tinggi : >= 500
Glukosa Puasa 90 R mg/dL 70 - 100
Asam Urat H 7.5 R mg/dL 3.5 - 7.2

Hematologi 36
Parameter
Hemoglobin L 8.1 g/dL 14 - 17.4
Hematokrit L 24.8 % 41.5 - 50.4
Eritrosit L 3.28 juta/uL 4.5 - 5.9
Leukosit 6.03 10^3/uL 4.4 - 11.3
Trombosit 210 ribu/uL 150 - 450
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil H 5 % 0-4
Neutrofil Batang L 0 % 3-5
Neutrofil Segmen 71 % 45 - 73
UPF NEUROLOGI – LEMBAR LAPORAN JAGA IGD

Limfosit L 13 % 18 - 44
Monosit H 11 % 3-8
Morfologi Darah Tepi
Eritrosit Hipokrom anisopoikilositosis (ovalosit, cigar shaped)
Leukosit Jumlah cukup, hipersegmentasi (+)
Trombosit © Jumlah cukup, tersebar
Kesan Anemia sedang dengan tersangka infeksi DD/ inflamasi
Glukosa Sewaktu 63 mg/dL < 140
Ureum H 55.4 mg/dL 18 - 55
Kreatinin HH 5.34 mg/dL 0.72 - 1.25
Natrium (Na) L 128 mEq/L 135 - 145
Kalium (K) L 3.2 mEq/L 3.5 - 5.1
Klorida (Cl) L 91 mEq/L 98 - 109
Kalsium Ion H 6.42 mg/dL 4.5 - 5.6

Dokter Penanggung Jawab Pasien Pemegang Pasien

dr. Aih Cahyani, Sp.S(K) dr. Atikah Lubis