Morning Report

3 November 2023

dr. I Gusti Ngurah Mayura, Sp. PD.

LAPORAN
KASUS
Identitas Pasien
• Nama : IWN
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 57 th
• Agama : Hindu
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Status Pernikahan : Menikah
• Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia
• Alamat : Br. Cenigaan
• No. Rekam Medis : 33.42.41
• Tanggal MRS : 3 November 2023
ANAMNESIS
 Anamnesis

Keluhan Utama
BAB hitam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB hitam sejak 2 hari SMRS dengan konsistensi
lembek. Pasien juga mengeluh nyeri perut terutama pada ulu
hati sejak 1 minggu SMRS yang dirasakan hilang timbul. Pasien mengaku sempat
muntah sebanyak 5x sejak 1 hari SMRS, muntah berwarna hitam disangkal.
Selain itu, pasien juga sering buang gas sejak 1 hari SMRS. Riwayat
mengkonsumsi pengobatan berlebihan disangkal, demam (-), sesak (-).
Anamnesis

Riwayat Penyakit Dahulu

• Diabetes Mellitus (-)
• Penyakit Jantung (-)
• Hipertensi (+)
• Dispepsia (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

• Diabetes mellitus (-)
• Penyakit Jantung (-)
• Hipertensi (+)
Anamnesis

Riwayat Psikososial dan Alergi

Sudah menikah, Merokok (-), Konsumsi alkohol (-), Alergi
obat/makanan (-).

Riwayat Pengobatan
Tidak ada
PEMERIKSAAN
FISIK
 Status Present

KU : Sakit sedang
Suhu : 36˚C (Aksila)
GCS : E4V5M6
SpO2 : 99% (RA)
VAS : 5/10
BB :-
TD : 150/90 mmHg
TB :-
Nadi : 89 x/menit (reguler)
IMT :-
RR : 22 x/menit
 Status Generalis
Kepala Normocephali, wajah simetris

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek pupil

(+/+) isokor, edema palpebral (-/-)
Telinga Secret (-/-), darah (-/-), Nyeri Tarik aurikula (-/-)
Hidung Nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)
Mulut: Ulkus (-), pucat (-), sianosis (-)
Bibir Mukosa lidah kering (-), lidah pucat (-)
Lidah

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-), tidak ada pembesaran JVP
 Status Generalis
Thorax Pulmo Anterior
Inspeksi Normochest, massa (-), retraksi dinding dada (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), fremitus taktil dan vokal kanan = kiri

Perkusi Sonor, Redup (-), Hypersonor (-)

+ +
+ +
+ +
Auskultasi Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)
 Status Generalis
Thorax Pulmo Posterior
Inspeksi Normochest, Simetris, massa (-), retraksi dinding dada
(-)
Palpasi Nyeri tekan (-), fremitus taktil dan vokal kanan = kiri

Perkusi Sonor, Redup (-), Hypersonor (-)

+ +
+ +
+ +
Auskultasi Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)
 Status Generalis
Thorax Cor
Inspeksi Ictus cordis di ICS 5 linea midclavicula sinistra tampak

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS 5 midclaviculaline sinistra, kuat

angkat
Perkusi Batas kanan jantung : ICS 5 parasternal dextra
Batas kiri jantung: ICS 5 axilla anterior sinistra
Batas atas jantung : ICS 2 parasternal sinistra
Batas pinggang jantung: ICS 3 parasternal sinistra

Auskultasi S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

 Status Generalis
Abdomen
Inspeksi Distensi abdomen (-), ascites (-), defans muscullar

Auskultasi Bising usus (+) Normal

Perkusi Tympani + + +
+ + +
+ + +

Palpasi Nyeri Tekan

+ + -
- + -
- - +
 Status Generalis
Extrimitas
Inspeksi Deformitas (-), Edema (-), Luka (-)

Palpasi Hangat (++/++), Pitting Edema (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Parameter H/L Hasil Unit Ref Range
WBC N 8.53 10*3/uL 3.5-9.5
NEU% H 80.1 % 40-75
NEU# H .683 10*3/uL 1.8-6.3
LYM% L 12.8 % 20-50
LYM# L 1.09 10*3/uL 1.1-3.2
MON% N 4.7 % 3-10
MON# H 0.4 10*3/uL 0.1-0.6
EOS% N 2.1 % 0.4-8

LABORATORI EOS#
BAS%
N
N
0.18
0.3
10*3/uL
%
0.02-0.52
0-1

UM BAS#
RBC
H
L
0.03
4.27
10*3/uL
10*6/uL
0-0.06
4.3-5.8

HEMATOLOGI RDW-CV
RDW-SD
N
N
12.2
44.2
%
fL
11-16
35-56
(11/2/2023) HGB L 12.9 g/dL 13-17.5
HCT L 37.3 % 40-50
MCV N 87.3 fL 82-100
MCHC N 34.7 g/dL 31.6-35.4
PLT N 190 10*3/uL 150-350
P-LCR N 18.2 % 11-45
P-LCC N 35 10*9/uL 30-90
MPV N 7.4 fL 6.5-12
PDW L 8.2 fL 9-17
PCT N 0.141 % 0.1-0.28
 LABORATORIUM KIMIA
DARAH
(11/3/2023)

Parameter H/L Hasil Unit Ref Range

Creatinine L 0.66 mg/dL 0.7-1.2

Glukosa Sewaktu N 107 mg/dL 70-140
Urea UV N 29 mg/dL 15-40
 Rontgen Thorax
(11/3/2023)

Hasil :
• Corakan bronchovascular normal
• Tidak tampak bercak, cavitas,
kalsifikasi, fibrosis
• Cor ratio kesan membesar , apex
tertanam, pinggang ramping
• Aorta tidak dilatasi
• Kedua sinus lancip dan diafragma
kesan baik
• Tulang kesan intak

Kesan :
• Cardiomegaly (LVH)
 ASSESMENT
•Hematemesis melena ec susp
gastritis erosiva dd ulkus peptikum
•HT stage I
• Cardiomegaly
 PENATALAKSANAAN

• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

• esomeprazole 80 mg iv lanjut
drip 8 mg/jam • MRS
• ondansentron 3 x 4 mg iv • Endoskopi
• antasida 3 x 10cc • Monitor GC tiap 6 jam
• sucralfat 3 x 10 cc • Puasa sementara
• Pasang NGT GC  Kuning • Konsul Sp.JP
kecoklatan
Tatalaksana IRD Planning
FOLLOW UP
 RUANGAN
TGL & JAM
SOA P
IRD S: Terapi :
25 Okober 2023 • IVFD NaCl loading 250cc
Pasien mengeluh sering kencing, sering makan dan sering minum • Drip insulin 2 iu/jam (20iu dalam 20cc NaCl)
21.00
O: Planning :
• KU : lemas • MRS
• Cek GDS tiap 1 jam
• GCS : E4V5M6 • Cek lipid profile, asam urat, kolesterol
• TD : 190/101 mmHg
• N : 78x
• RR : 18x
• S : 36,3
• SpO2a : 99% RA
• GDS : 671 mg/dL
P:
• DM
• HHS
• Hypertensi std III
• Cardiomegaly
• Syndrome Geriatri
TERIMAKASIH