Responsi Kasus

Acute Decompensated Heart

Failure (ADHF) Profile B et causa
Rheumatic Heart Disease (RHD)

Oleh:
I Gede Juliarta (1202006020)
Mona Mentari Pagi Surbakti
(1202006022)
Luh Ayu Bangkitaryani (1202006025)

PEMBIMBING:
dr. Nyoman Wiryawan, Sp.JP, FIHA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR - BALI
 IDENTITAS PASIEN

Nama : NGMS
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kuta, Badung
Agama : Hindu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Cara Pembayaran : BPJS Umum
Tgl MRS : 06/02/2017 pukul 21.30 WITA
Tgl Pemeriksaan : 07/02/2017 pukul 19.00 WITA
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak napas dirasakan sejak 3 hari yang lalu, memberat sejak
1 hari SMRS.
Sesak dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien sering
terbangun di malam hari karena merasa sesak pada saat
tidur. Sesak dirasakan berkurang bila pasien tidur dengan
menggunakan 2-3 tumpukan bantal atau tidur dengan posisi
setengah duduk. Sesak memberat jika pasien melakukan
aktivitas.
Perut membesar (+) sejak 7 tahun yang lalu, semakin lama
semakin besar pernah dilakukan evakuasi cairan setahun
lalu tetapi perut membesar kembali
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan
sudah pernah MRS sebanyak 3 kali.
Pasien didiagnosis menderita kebocoran katup jantung sejak 9
tahun yang lalu awalnya diketahui pada saat pasien pasca
melahirkan anak ke-4.
Saat itu, paru-paru pasien dikatakan kemasukan cairan
sehingga pasien sesak dan dirawat di ICU setelah dilakukan
pemeriksaan penunjang (EKG, Ekokardiografi, Foto Thoraks)
pasien didiagnosis RHD dan gagal jantung
Pasien rutin kontrol ke dokter spesialis jantung. Terapi saat ini :
Ramipril 2,5 miligram setiap 24 jam, Bisoprolol 2,5 miligram
setiap 24 jam, Spironolactone 25 miligram setiap 24 jam,
Furosemide 40 miligram setiap 8 jam, Warfarin 2 miligram
setiap 24 jam.
 ANAMNESIS

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit ginjal dalam keluarga disangkal

Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan
Sebelumnya pasien adalah seorang pedagang namun semenjak
sakit pasien hanya beraktivitas di rumah saja. Pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol
 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (07/02/2016)

Kondisi umum: Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Gizi : Baik
Tekanan darah : 108/74 mmHg
Nadi : 72 kali/menit, reguler
Respirasi : 26 kali/menit, reguler
Suhu aksila : 36oC
Saturasi : 99% dengan nasal canule 2 lpm
Berat badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
BMI : 20.8 kg/m2
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- , Edema palpebra
-/-, Reflek pupil isokor +/+
Leher : JVP: PR + 5 cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran Tiroid
(-)
Thorax : Pergerakan dada simetris
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis : tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis : teraba pulsasi di apex, thrill (-)
Perkusi : Batas Atas : ICS II
Batas Bawah : ICS V
Batas Kanan : 3 cm lateral dari PSL Dextra
Batas Kiri : 4 cm lateral dari MCL Sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (+) diastolik di
apeks, Grade III dan murmur (+) sistolik di ICS II PSL
sinistra, Grade II, menjalar ke aksila dan sekitarnya
 PEMERIKSAAN FISIK

Paru :
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : vesikuler, rhonki (+) di basal kedua lapang paru,
wheezing (-)

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), ascites (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Redup, shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (+)
Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, Nyeri ketok
CVA (-), balottement (-), hepatojugular refluks (-)
++
Ekstremitas : Akral hangat
++ CRT < 2 detik
- -
Edema
- -
 HASIL
HASIL EKG
EKG
(06/02/2017)
(06/02/2017)

Interpretasi :
Irama : non sinus (atrial)
Rate : 130x/menit, ireguler
Axis : normal
Gel. P : sulit dievaluasi
PR interval : sulit dievaluasi
Kompleks QRS : durasi <0,11 detik
R/S di V1 :<1

SV2 + RV5 : < 35 mm

ST Segmen : normal
T wave : normal
 HASIL
HASIL EKG
EKG POST
POST DIGOKSIN
DIGOKSIN
(06/02/2017)
(06/02/2017)

Irama : non sinus (atrial)

Rate : 80x/menit, ireguler
Axis : normal
Gel. P : sulit dievaluasi
PR interval : sulit dievaluasi
Kompleks QRS : durasi <0,11 detik
R/S di V1 :<1
SV2 + RV5 : < 35 mm
ST Segmen : normal
T wave : normal

Simpulan:
 FOTO
FOTO THORAKS
THORAKS
(07/02/2017)
(07/02/2017)
Foto Thorax AP
Cor : CTR 80 %, kesan membesar ke
kanan dan ke kiri double contour
(+), segmen aorta menonjol,
segmen pulmonal menonjol,
pinggang jantung tak tampak,
apex tertanam, batas kiri 3 cm
ke lateral dari MCL sinistra,
batas kanan 4 cm dari PSL
dekstra

Pulmo : tak tampak infiltrate/ nodul

pada kedua lapang paru. Corakan
bronkovaskuler meningkat,
cephalisasi (+)

Sinus pleura kanan tajam dan sinus

pleura kiri tertutup bayangan jantung
Diafragma kanan normal kiri tertutup
bayangan jantung
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan : Kardiomegali, Kongestif

 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN DARAH
DARAH LENGKAP
LENGKAP
(06/02/2017)
(06/02/2017)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

WBC 7,83 x103/L 4,1 11,0
- NE% 67,47 % 47 80
- LY% 20,17 % 13 40
- MO% 11,44 % 2,0 11,0 Tinggi
- EO% 0,30 % 0,0 5,0
- BA% 0,62 % 0,0 2,0
- NE# 5,28 x103/L 2,50 7,50
- LY# 1,58 x103/L 1,00 4,00
- MO# 0,90 x103/L 0,10 1,20
- EO# 0,02 x103/L 0,00 0,50
- BA# 0,05 x103/L 0,0 0,10
RBC 4,08 x106/L 4,0 5,2
HGB 10,63 g/dL 12,0 16,0 Rendah
HCT 34,71 % 36,0 46,0 Rendah
MCV 85,18 fL 80,0 100,0

MCH 26,07 pg 26,00 34,00

MCHC 30,61 g/dL 31,00 36,00 Rendah

PLT 309,2 x103/L 140 440
 PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN KIMIA
KIMIA KLINIK
KLINIK
(06/02/2017)
(06/02/2017)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

AST/SGOT 25,10 U/L 11,00 27,00

ALT/SGPT 8,30 U/L 11,00 34,00 Rendah

Albumin 4,10 g/dL 3,40 4,80
Kolesterol Total 136 mg/dL 140 199 Rendah
Trigliserida 86 mg/dL < 150

HDL 23 mg/dL 40 65 Rendah

LDL 100 mg/dL < 130

BUN 9,00 mg/dL 8,00 23,00

Kreatinin 0,72 mg/dL 0,50 0,90
GD Sewaktu 104,00 mg/dL 70,00 140,00
Asam Urat 4,2 mg/dL 2,0 5,7
 ANALISA
ANALISA GAS
GAS DARAH
DARAH
(06/02/2017)
(06/02/2017)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

pH 7,55 7,35 7,45 Tinggi
pCO2 31,6 mmHg 35,00 45,00 Rendah
pO2 167,6 mmHg 80,00 100,00 Tinggi
BEecf 4,6 mmol/L -2 2 Tinggi
HCO3- 27 mmol/L 22,00 26,00 Tinggi
SO2c 99,3 % 95% 100%
TCO2 28 mmol/L 24,00 30,00
Natrium (Na) 132 mmol/L 136 145 Rendah
Kalium (K) 3,2 mmol/L 3,50 5,10 Rendah
Klorida (Cl) 95 mmol/L 96,00 108,00 Rendah
 FAAL
FAAL HEMOSTASIS
HEMOSTASIS
(06/02/2017)
(06/02/2017)

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan

PPT 16 Detik 10,8 14,4 Tinggi
INR 1,37 0,9 1,1 Tinggi

APTT 28,8 Detik 24 36

 DIAGNOSIS

1. Acute Decompensated Heart Failure Profile B et causa

Rheumatic Heart Disease
2. Ascites Permagna
3. Atrial Fibrillation
 TERAPI

IVFD Natrium Chloride 0,9% ~ 8 tetes/menit

Oksigen Nasal Canule 2 liter/menit
Furosemide 5 mg/jam intravena
Spironolactone tablet 50 mg tiap 24 jam per
oral
Warfarin tablet 2 mg tiap 24 jam per oral
Digoxin tablet 0,25 mg tiap 24 jam per oral
 PLANNING
PLANNING DIAGNOSIS
DIAGNOSIS DAN
DAN
MONITORING
MONITORING

PLANNING DIAGNOSIS
Echocardiography

MONITORING
1. Vital sign
2. Keluhan
3. Cairan masuk dan cairan keluar

PROGNOSIS
Ad vitam : dubius ad bonam
Ad functionam : dubius ad bonam
Ad sanationam : dubius ad malam
Terima kasih Atas Perhatiannya

Om Santi, Santi, Santi, Om