LAPORAN

KASUS
Disusun oleh :

-Suci Novera Yasena

Putri
(1110070100127)

- Milla Megawati
(1110070100122)

- Indra Nugraha
SMF ILMU PENYAKIT
(111001130)
DALAM RSUP MEDAN
- Neno Yunita Eka 2015
Putri
(11100100700064)
Kolelitiasis
 Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu)
merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu
empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea)
yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang
bervariasi. Kolelitiasis lebih sering dijumpai pada
individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita
dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu: obesitas,
usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.
 Insiden cholelithiasis di negara barat adalah 20%
sedangkan angka kejadian di Indonesia tidak
berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara
(Syamsuhidayat). Peningkatan insiden batu
empedu dapat dilihat dalam kelompok resiko
tinggi yang disebut ”5 Fs” : female (wanita), fertile
(subur)-khususnya selama kehamilan, fat
(gemuk), fair, dan forty (empat puluh tahun).
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga
tahap:
(1) pembentukan empedu yang supersaturasi,
(2) nukleasi atau pembentukan inti batu
(3) berkembang karena bertambahnya
pengendapan.

Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus

atau inti pengendapan kolesterol.
kolelitiasis  penyakit batu empedu
ditemukan di kandung empedu.

Insidensi dan prevalensi

•Penyakit batu empedu  traktus digestivus.
•Prevalensi batu empedu (faktor : umur, jenis
kelamin, dan latar belakang etnik).
•predisposisi  obesitas, kehamilan, faktor
makanan,, penyakit Crohn, reseksi ileum
terminal, operasi gaster.
•Wanita : laki-laki 3:1 dan insidensinya
meningkat sesuai usia.
Faktor resiko terjadinya batu kandung empedu:

 Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding

laki-laki)
 Usia lebih dari 40 tahun .
 Kegemukan (obesitas).
 Faktor keturunan
 Aktivitas fisik
 Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)
 Hiperlipidemia
 Diet tinggi lemak dan rendah serat
 Pengosongan lambung yang memanjang
JENIS BATU EMPEDU/KOLELITISIS
• Dikenal tiga jenis yaitu batu kolesterol, batu pigmen atau
batu bilirubin, dan batu campuran.

Manifestasi klinik
1. Asimtomatik
nyeri abdomen kronik berulang
dyspepsia
2. Simtomatik
nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas
Kolik Bilier
Mual dan muntah
3. Pasien dengan komplikasi batu empedu
Murphy sign
Pemeriksaan Fisik
 Batu kandung empedu
Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan
punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung
empedu.
 Batu Saluran empedu
Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam
fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu
diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3
mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran
empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis.
a. Pemeriksaan Laboratorium
Batu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak
menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila
terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis, biasanya akan
diikuti kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus
koledokus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang yang tinggi mungkin
disebabkan oleh batu di dalam duktus koledokus. Kadar fosfatase
alkali serum dan mungkin kadar amylase serum biasanya meningkat
sedang setiap kali terjadi serangan akut.

b. Pemeriksaam Radiologi
 Foto polos abdomen
Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang
khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang
bersifat radioopak.
Ultrasonogtrafi
Pemeriksaan ini merupakan metode noninvasif
yang sangat bermanfaat dan merupakan pilihan
pertama untuk mendeteksi kolelitiasis dengan nilai
sensitifitas dan spesifisitas lebih dari 95%.
CT- SCAN
Menunjukan batu empedu dan dilatasi saluran
empedu.
 Gejalanya meliputi nyeri perut kanan atas dengan
kombinasi mual muntah dan panas. Kolesistitis akut
juga dapat disebabkan lumpur batu empedu
(kolesistitis akalkulus). Kompilkasi lain seperti ikterus,
kolangitis, dan pancreatitis.
Terapi farmakologi
 anti kolinergik – antispasmodic
 Anti analgesic
 Antibiotik bila disertai dengan kolesistitis
 Asam empedu atau asam kenodeoksikolat
2. Kolesistektomi
3. Terapi non farmakologi
 Diet rendah lemak
Anamnesis pribadi

Nama Pendi
umur 35 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Status Perkawinan Menikah
Pekerjaan Tidak Bekerja
Suku Batak
Agama Islam
Alamat Jl.Salak Rel Kereta
Api, Medan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: Nyeri Perut Kanan Atas
Telaah:
 Hal ini dialami OS sejak 2 hari hari sebelum masuk
rumah sakit. nyeri bersifat hilang timbul dan menghilang
dengan sendirinya. Nyeri dirasakan os hingga tidak
tertahankan. Nyeri dirasakan sampai ke punggung. Os juga
mengeluhkan mual dan muntah dengan frekuensi 3 kali per
hari, isi muntah apa yang dimakan pasien. Muntah darah tidak
dijumpai. Hal ini dialami pasien bersamaan dengan nyeri perut
kanan atas. Memberat dalam 1 hari ini sebelum masuk rumah
sakit. Demam tidak jumpai, batuk tidak dijumpai, sesak nafas
tidak dijumpai dan nyeri dada tidak dijumpai. Riwayat sakit
kuning tidak dijumpai. Riwayat minum alcohol jenis tuak
dijumpai sejak 10 tahun yang lalu, riwayat sakit gula tidak
dijumpai, riwayat sakit darah tinggi tidak dijumpai,
 BAK (+) normal, RPT: TB paru 1 tahun
yang lalu
 BAB (+) normal. RPO: OAT
STATUS PRESENS

Keadaan Umum Keadaan Gizi: Kurang

Sensorium :Compos mentis BW = BB (kg)
TD : 110/70 mmHg TB (m2)
Nadi : 100 x/i, reguler, t/v : cukup TB 160 cm
Napas : 24 x/i, regular BB 70 kg
Tem : 36,5oC (aksila) IMT = 27,3 kg/m
Kesan = Overweight
Keadaan Penyakit
-Anemia : -
- sianosis : -
-Turgor : normal
-Ikterus : -
- Edema : -
-Oedema : -
-Purpura : -
- pancaran wajah : biasa
- sikap paksa : -
- refleks fisiologis : + normal
- refleks patologis : -
PEMERIKSAAN FISIK LEHER :
Struma tidak membesar,
pembesaran kelenjar limfa (-)
Posisi trakea : Medial, TVJ : R-2 cm
H2O
Kaku kuduk (-), lain-lain: Dalam
batas normal

THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Simetris Fusiformis
Pergerakan : Tidak dijumpai
ketinggalan bernapas

Palpasi
Nyeri tekan: Tidak ada
Fremitus suara: Sf kiri=kanan
Iktus: Tidak teraba

Perkusi
Paru : Sonor
PEMERIKSAAN FISIK Jantung
Batas atas jantung : ICS IV
sinistra
Batas kiri jantung : ICS III
Batas kanan jantung : 2 cm
linea parasternalis dextra

Auskultasi
Paru
Suara pernapasan : Vesikular
Suara tambahan : Tidak Dijumpai
Jantung
HR: 100 x/i, regular, gallop (-), murm
ur (-),
Suara Katup M1>M2, P2>P1, T1>T2,
A2>A1.
PEMERIKSAAN FISIK THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris
fusiformis
Palpasi : Stem
fremituskiri=kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : SP:
vesikuler diseluruh lapangan paru
ST:-/-

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk :
Simetris fusiformis
Gerakan lambung/usus : -
Vena kolateral :-
Caput medusae :-
Palpasi
Dinding Abdomen :
Soepel; Nyeri tekan dihipocondrium
kanan(+)
PEMERIKSAAN FISIK Hati:
Pembesaran :+
Permukaan :+
Pinggir :+
Nyeri tekan :+
Limfa:
Pembesaran : (-) Schuffner : -
Haecket : -
Ginjal:
Ballotement :-
Uterus/ Ovarium :
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tumor :
(-)
Perkusi
Pekak hati :
(+)
Pekak beralih : (+)
Auskultasi
Peristaltik usus :
Normoperistaltik (+)
PEMERIKSAAN FISIK Lain-lain :

PINGGANG
Nyeri ketuk sudut kosto vertebra (-)
INGUINAL
: Tidak dilakukan
pemeriksaan
GENITALIA LUAR
: Tidak dilakukan
pemeriksaan
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR
(RT) : Tidak dilakukan
pemeriksaan
Darah Urin Tinja

Eritrosit 4,48 x 106/mm3 Warna Kuning Warna -

Leukosit 15 x103/mm3 Reduksi - Konsistensi -

Trombosit 146.000/mm3 Protein - Eritrosit -

Hb 13,4 g/dL Bilirubin - Leukosit -

Ht 38,5% Urobilinogen + Amuba/kista -

MCV 85,9 fL Sedimen Telur cacing -

MCH 29,9 pg Eritrosit 0 /lpb Ascaris -

MCHC 34,8 g/dL Ankilostoma -

Hitung jenis T. Trichiura -

Eosinofil 0,3 % Kremi -

Basofil 0%

Neutrofil 86,7%

Limfosit 4,8 %

Monosit 8,2 %
SGOT 39,00u/l
SGPT 19,00 u/l
Natrium 125,00mmol.L
DIAGNOSIS SEMENTARA Cholelitiasis dd Cholisistitis

PENATALAKSANAAN Aktivitas : Tirah baring

Diet : Diet rendah lemak tinggi

protein

Tindakan suportif :
-O2 2-4 liter/menit nasal canul
- IVFD NaCl 0,9% 20gtt/menit

Medikamentosa:
- Inj. Ranitidine 50mg/12jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- PCT 3x500 mg (K/P)
 RENCANA PENJAJAKAN DIAGNOSTIK /
TINDAKAN LANJUTAN
•Darah rutin
•KGD ad random
•RFT
•LFT
•Elektrolit
•Urinalisa
•Rapid Test
•Konsul VCT
•Konsul PAI
USG Abdomen
Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik

6 •Nyeri Status Presens: Cholelitiasis •Tirah •Darah

Oktober perut Sens: Compos smentis dd baringDiet rutin
2015 TD: 110/70 mmHg
kanan Pols: 100 x/menit,
choesistitis rendah lemak •Glukosa
atas(+) reguler, t/v: cukup tinggi protein ad random
•demam(- RR:24/mnt •02 2-4 l/I •RFT
) Temp: 36,5°C •IVFD NaCl
Hasil Laboratorium 0,9% 20gtt/I
PLT:146.000
PDW: 9,6/fl
makro
PCT: 0,14 •Cefotaxim
Neut:86,7% 1gr/12jam/ST
Lymph:4,8% •Inj. Ketorolac
Mono: 8,2% 30mg/ 8jam
Natrium: 125,00mmol/L
Glukosa adrandom:
•Inj. Ranitidin
107,00mg/dl 50mg/12jam
Urinalisa: Kuning
PH: 5,0
FHOTO THORAX
Tb paru aktif
07 Nyeri Status Presens: Cholelitia •Tirah baring •cek
Oktob perut Sens: Compos sis dd •Diet rendah elektrolit
er 2015 kanan smentis choesistit lemak tinggi per 3hari
atas(+) TD: 110/40 mmHg is protein •Rapid
Pols: 84 x/menit, •02 2-4 l/I test
reguler, t/v: •IVFD NaCl •USG
cukup 0,9% 20gtt/I Abdomen
RR:32/mnt makro
Temp: 36,6°C •Inj.
Cefotaxim
1gr/12jam/ST
•Inj.
Ketorolac
30mg/ 8jam
•Inj.
Ranitidin
50mg/12jam
•Tramadol
drips dalam
500cc NaCl
0,9% /12jam
08 Nyeri Status Presens: Cholelitia •Tirah baring •USG
Oktob perut Sens: Compos sis dd •Diet rendah Abdomen
er 2015 kanan mentis choesistit lemak tinggi : Senin
atas(+) TD: 100/70 mmHg is protein •Konsul
Pols: 90 x/menit, •02 2-4 l/I PAI
reguler, t/v: •IVFD NaCl •VCT: (-)
cukup 0,9% 20gtt/I
RR:20/mnt makro
Temp: 36,0°C •Inj.
Cefotaxim
1gr/12jam/ST
•Inj.
Ketorolac
30mg/ 8jam
•Inj.
Ranitidin
50mg/12jam
•Tramadol
drips dalam
500cc NaCl
0,9% /12jam
09 Nyeri Status Presens: Cholelitia •Tirah baring •Rapid
Oktob perut Sens: Compos sis dd •Diet rendah tes: (-)
er 2015 kanan smentis choesistit lemak tinggi •Elektroli
atas(+) TD: 110/70 mmHg is protein t
Pols: 80 x/menit, •02 2-4 l/I
reguler, t/v: •IVFD NaCl
cukup 0,9% 20gtt/I
RR:20/mnt makro
Temp: 36,3°C •Inj.
Cefotaxim
Pemeriksaan 1gr/12jam/ST
Laboratorium: •Inj.
Elektrolit:Dalam Ketorolac
batas normal 30mg/ 8jam
•Inj.
Ranitidin
50mg/12jam
•Tramadol
drips dalam
500cc NaCl
0,9% /12jam
10 Nyeri Status Presens: Cholelitia •Tirah baring •USG
Oktob perut Sens: Compos sis dd •Diet rendah Abdomen
er 2015 kanan smentis choesistit lemak tinggi : senin
atas(+) TD: 110/80 mmHg is protein •Konsul
Pols: 76 x/menit, •02 2-4 l/I PAI
reguler, t/v: •IVFD NaCl
cukup 0,9% 20gtt/I
RR:20/mnt makro
Temp: 36,3°C •Inj.
Cefotaxim
1gr/12jam/ST
•Inj.
Ketorolac
30mg/ 8jam
•Inj.
Ranitidin
50mg/12jam
•Tramadol
drips dalam
500cc NaCl
0,9% /12jam
11 Nyeri Status Presens: Cholelitia •Tirah baring
Oktob perut Sens: Compos sis dd •Diet rendah
er 2015 kanan smentis choesistit lemak tinggi
atas(+) TD: 100/60 mmHg is protein
Pols: 100 x/menit, •02 2-4 l/I
reguler, t/v: •IVFD NaCl
cukup 0,9% 20gtt/I
RR:24/mnt makro
Temp: 37°C •Inj.
Cefotaxim
1gr/12jam/ST
•Inj.
Ketorolac
30mg/ 8jam
•Inj.
Ranitidin
50mg/12jam
•Tramadol
drips dalam
500cc NaCl
0,9% /12jam
12 •Nyeri Status Presens: Cholelitia •Tirah baring
Oktob perut Sens: Compos sis dd •Diet rendah
er 2015 kanan smentis choesistit lemak tinggi
atas(+) TD: 110/70 mmHg is protein
•demam Pols: 81 x/menit, •02 2-4 l/I
hilang reguler, t/v: •IVFD NaCl
timbul(+) cukup 0,9% 20gtt/I
RR:32/mnt makro
Temp: 36,3°C •Inj.
Cefotaxim
Hasil USG: 1gr/12jam/ST
Cholelitiasis •Inj.
Ketorolac
30mg/ 8jam
•Inj.
Ranitidin
50mg/12jam
•Tramadol
drips dalam
500cc NaCl
0,9% /12jam
13 •Nyeri Status Presens: Cholelitia •Tirah baring PBJ
Oktob perut Sens: Compos sis dd •Diet rendah
er 2015 kanan smentis choesistit lemak tinggi
atas(+) TD: 110/70 mmHg is protein
•demam Pols: 81 x/menit, •Tab
hilang reguler, t/v: Ranitidin 3x1
timbul(+) cukup •Tab
RR:32/mnt mefenamat
Temp: 36,3°C 2x1
•Urdafale 3x1
Hasil USG:
Cholelitiasis
NO TEORI KASUS
1 Etiologi Pria
•Wanita : pria = 3 : 1 Usia 35 tahun
•Usia > 60 tahun BMI meninggi =
•BMI meninggi Overweight 27,3 %
•Intake rendah klorida
•Riwayat keluarga
•Kurang aktifitas fisik
•Penyakit usus halus
•Nutrisi intravena jangka lama
2 Manifestasi Klinis Anamnesa :
Anamnesa Mual dan muntah
•Asimtomatik dijumpai
- mual dan muntah Nyeri epigastrium
- nyeri abdomen kronik kanan atas
- dyspepsia
•Simtomatik Pemeriksaan Fisik :
- Nyeri epigasgtrium kanan atas nyeri tekan dengan
- kolik bilier punktum maksimum
- Penyebaran nyeri pada punggung bagian didaerah letak
tengah, skapula, atau ke puncak bahu, anatomis kandung
disertai mual dan muntah empedu
Murphy Sign dijumpai
Pemeriksaan Fisik Konjungtiva Palpebra
•Batu Kandung Empedu inferior anemis dan
nyeri tekan dengan punktum maksimum sclera ikterik tidak
didaerah letak anatomis kandung empedu dijumpai.
Murphy Sign

•Batu Saluran Empedu

nyeri di daerah epigastrium kanan atas.
Skleara Ikterik
3 Diagnosa : Diagnosa
a,Berdasarkan tanda dan gejala Berdasarkan tanda dan
b. berdasarkan Pemeriksaan penunjang : gejala
Pemeriksaan Laboratorium Nyeri perut kanan atas
• Kadar bilirubin serum meningkat Mual muntah dijumpai
•Kadar fosfatase alkali serum meningkat. Murphy sign dijumpai
Berdasarkan
Pemeriksaan Radiologi pemeriksaan
•Foto polos abdomen penunjang
- Foto polos abdomen biasanya tidak USG Abdomen :
memberikan gambaran yang khas karena Cholelitiasis kronis
hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu
yang bersifat radioopak.
-kandung empedu yang mengandung
empedu berkalsium tinggi dapat dilihat.

•Ultrasonografi
-Adanya batu empedu
-Ukuran dan jumlah batu empedu
-Lokasi batu empedu

•CT-Scan Abdomen
-Menunjukkan batu empedu dan dilatasi
saluran empedu.
4 Penatalaksanaan
•Terapi non farmakologi
•Diet rendah lemak
•Terapi Farmakologi
•Anti kolinergik
•Anti analgesic
•Antibiotik bila disertai dengan
kolesistitis
•Asam empedu atau asam
kenodeoksikolat
Kolesistektomi
Terapi non farmakologi
Tirah Baring
Diet rendah lemak tinggi
protein
Terapi farmakologi
O2 2-4 l/i
IVFD NaCl 0,9% 20gtt/menit
Medikamentosa :
Inj. Cefotaxim 1gr/12jam/ST
Tramadol drips dalam 500cc
NaCl 0,9% /12jam
Inj. Ranitidin 50mg/12jam
Inj. Ketorolac 30mg/ 8jam
Urdafale 3x1
PCT 3x500 mg (K/P)
 Bapak pendi berusia 36 tahun datang
dengan keluhan nyeri perut kanan atas
disertai mual dan muntah. Pada
pemeriksaan fisik didapati nyeri tekan dan
nyeri lepas Murphy sign, pada pemeriksaan
USG abdomen disimpulkan cholelitiasis,
jadi kami menyimpulkan pada pasien ini
menderita penyakit cholelitiasis.
1. Mansjoer A. etal. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid I, edisi 3,
Penerbit Media Aesculapius, FKUI, Jakarta Hlm 510-512
2. Sudoyo, Aru.W, dkk. BUKU AJAR ILMU PENYAKIT DALAM Jilid I.
Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. 2009. Hlm 721-726
3. McPhee, Stephen J,. Ganong, William F. Patofisiologi Penyakit
Pengantar Menuju Kedokteran Klinis Edisi 5.Jakarta. EGC. 2007.
Hlm 403-404
4. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005 Hlm 674-685
5. Halim Mubin,A. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis
dan Terapi Edisi 2. Jakarta.:EGC.2007. Hlm 345-346
6. Bickley, Lynn S. 2009. BATES Buku Ajar Pemeriksaan Fisik & Riwayat
Kesehatan. Jakarta:EGC
7. Hall & Guyton. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11.
Jakarta:EGC
8. Swartz, Mark H. 1995. Buku Ajar DIAGNOSTIK FISIK. Jakarta:EGC
9. Oswari, E. Bedah dan Perawatannya , Jakarta, PT Gramedia Pustaka
Utama ,2005 Hlm 231