IKAKOM 1

Suspek Tuberkulosis Paru

Sally Novrani Puteri

29.03 1162 2013

Pembimbing :
dr. Rida Nengsih
 IDENTITAS PASIEN
Nama : AS
Usia : 60 tahun
Jenis Kelamin : Pria
Alamat : Gardu 19/6, Balokang
Pekerjaan : Buruh pabrik kayu
Status Perkawinan : Sudah menikah
dengan 2 orang anak
Jenis Anamnesis : Autoanamnesa
Tanggal Pemeriksaan: 2 Mei 2017
Jam Pemeriksaan : 08.10 WIB
 ANAMNESIS
KU : Batuk berdahak sejak 1 bulan.
RPS : Pasien datang ke Puskesmas Banjar 1 pada tanggal 2 Mei 2017
pukul 08.10 WIB dengan keluhan batuk. Keluhan sudah dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih
dan tidak disertai dengan darah. Keluhan batuk ini dirasakan
mengganggu oleh pasien karena frekuensinya yang cukup sering.
Batuk akan terjadi terus menerus dan tidak berhenti hingga dahak
keluar. Jarak antara keluarnya dahak dengan terjadinya batuk lagi
kurang lebih 12 jam. Dalam sehari bisa keluar dahak 25 kali.
Awalnya satu bulan yang lalu pasien batuk-batuk, tiga hari
kemudian berinisiatif untuk berobat ke puskesmas, di puskesmas
diberikan obat berupa OBH, Paracetamol, Cefadroxil dan Vit. C.
Namun, tidak terjadi perubahan. 10 hari yang lalu, pasien melakukan
pemeriksaan dahak dan hasilnya adalah negatif.
 KT : Keringat malam, menggigil, nafsu makan berkurang sehingga BB
menurun awalnya 42 kg menjadi 39 kg. Terkadang ada sesak, nyeri
menelan, mual dan tubuh terasa lemah. Pasien menyangkal keluhan
demam, muntah, nyeri dada. Pasien dapat BAB dan BAK dengan
lancar tanpa adanya keluhan.
RPD : Positif TB Paru 7 tahun yang lalu, sembuh setelah berobat 6
bulan.
Riwayat Pengobatan : OBH, Paracetamol, Cefadroxil dan Vit. C.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat Alergi : Alergi udang.
Riwayat Psikososial : Pasien bekerja sebagai buruh pabrik kayu di
Lakbok, Wetan. Sehari-hari berangkat kerja pukul 08.00 WIB dan
pulang pada pukul 16.00 WIB dengan menggunakan motor. Jarak
rumah dengan tempat bekerja kurang lebih 22 km. Di tempat kerja
pasien selalu menggunakan masker.
Riwayat Lingkungan : Tidak ada orang di sekitar pasien yang
mengalami gejala yang sama.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran :
Composmentis

Tanda Vital :
Suhu : 35,5 C
TD : 120/80 mmHg
Nafas : 22x/menit
Nadi : 100x/menit
BB : 39 kg
TB : 160 cm
IMT : 15,23 (Kekurangan
BB Berat)
 Status Generalis
Kepala : Normocephal, alopesia (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-,
Sklera ikterik -/-, Pupil isokor, Hidung : Sekret/darah (-)(-),
Reflek pupil +/+ Septum deviasi (-)
Telinga : Sekret/darah -/- Mulut : Bibir sianosis (-),
Faring & tonsil hiperemis (-)(-
), Tonsil T1/T1
Paru :
Jantung :
Inspeksi :
Inspeksi :
Dinding dada simetris +/+,
Ictus cordis tidak terlihat
Retraksi dinding dada -/-
Palpasi :
Palpasi :
Ictus cordis teraba
Vf ka= ki, Nyeri tekan (-)(-)
Perkusi :
Perkusi :
Batas jantung kiri pada mid
Sonor dikedua lapang paru
klavikula sinistra.
Auskultasi :
Batas jantung kanan pada
Vesikuler ka = ki, Wheezing
linea parasternalis dextra.
-/-, Ronkhi -/-
Auskultasi :
Bunyi jantung I & II
Abdomen : normal tidak ada suara
Inspeksi : tambahan.
Distensi abdomen (-), Asites (-)
Auskultasi : Ektremitas :
Bising usus (+) Akral hangat, edema (-)(-)
Palpasi :
Nyeri epigastrium (-), Nyeri tekan di 4
kuadran abdomen (-)
Perkusi :
Timpani di 4 kuadran abdomen
 RESUME
Bapak AS, usia 60 tahun, datang ke Puskesmas Banjar 1 pada
tanggal 2 Mei 2017 pukul 08.10 WIB dengan keluhan batuk disertai adanya
sputum sejak 1 bulan yang lalu. Sputum berwarna putih tanpa adanya
darah. Pasien mengeluh berkeringat malam dan menggigil saat tidur.
Pasien juga mengeluhkan adanya odinofagia, nausea dan malaise. Nafsu
makan berkurang dan BB pasien menurun dari 42 kg menjadi 39 kg. 10 hari
yang lalu pasien sudah melakukan pengambilan sputum dan pemeriksaan
BTA serta hasilnya negatif. Riwayat penyakit dahulu, 7 tahun yang lalu Positif
Tuberkulosis Paru dan sudah sembuh setelah menjalani pengobatan selama
6 bulan. Pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital TD = 120/80 mmHg, nadi =
100x/ menit, pernafasan = 22x/ menit dan suhu = 35,5oC. Pada auskultasi
paru tidak terdengar adanya suara napas tambahan seperti Rhonki dan
Wheezing pada kedua lapang paru.
 DIAGNOSIS
Suspek Tuberkulosis Paru

KRITERIA RUJUKAN
Pasien dirujuk ke poli paru di RSUD Banjar karena
hasil BTA (-), Klinis (+) tapi tidak menunjukan
perbaikan setelah diberikan pengobatan untuk
keluhan batuk dalam jangka waktu tertentu.
 PENATALAKSANAAN
Non-Farmakologi Farmakologi
Mengkonsumsi OAT Kategori 2
makanan bergizi dan 2HRZES/HRZE/5H3R3E3
menaikkan IMT menjadi
kisaran normal yaitu
18,5-25 kg (dengan
menaikkan BB menjadi
sekitar 48-64 kg).
Tinggal di lingkungan
yang sehat dan bersih.
Berolahraga secara
rutin.
 KONSELING DAN EDUKASI
Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
penyakit tuberkulosis.
Pengawasan ketaatan minum obat dan kontrol secara teratur.
Pola hidup sehat dan sanitasi lingkungan.

PROGNOSIS
Prognosis pada umumnya baik apabila melakukan terapi sesuai
dengan ketentuan pengobatan.