LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

Pembimbing :
dr. Katharina Setyawati, Sp.PD

Dibuat oleh :
Mellynia Yuniarti

R S U D R . S YA M S U D I N , S H .
ANAMNESIS
 Nama : Tn. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Pernikahan : Menikah

Usia : 53 Tahun
IDENTITAS PASIEN Agama : Islam

Alamat : KP Nagrak Kalapa 2

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Kepala Desa

Tanggal Masuk RS : 28 Februari 2022

Tanggal Pemeriksaan : 02 Februari 2022

KELUHAN UTAMA

Lemas sejak 1 minggu SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 bulan SMRS 1 minggu SMRS

Pasien mengatakan sering BAK

terutama pada malam hari,
merasa sering haus sehingga
banyak minum (kurang lebih Pasien mengeluhkan tubuh sering
2x1,5L) dan banyak makan. merasa lemas dan mudah lelah
Pasien mengaku tidak memiliki
riwayat DM sebelumnya dan
belum pernah diperiksa
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3 hari SMRS 1 hari SMRS

Pasien mengeluhkan mual dan

muntah berisi cairan dan Pasien mengatakan keluhan
makanan setiap sehabis makan, semakin memberat dan disertai
BAB cair berwarna hitam adanya demam dan sakit kepala
frekuensi >8 kali (diare)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

● Riwayat penyakit jantung : disangkal

● Riwayat penyakit ginjal : disangkal
● Riwayat penyakit liver : disangkal
● Riwayat HIV : disangkal
● Riwayat autoimun : disangkal
● Riwayat tuberculosis : disangkal
● Riwayat penyakit lambung : disangkal
● Riwayat dislipidemia : disangkal
● Riwayat trauma : disangkal
● Riwayat Hernia :operasi hernia 1 mgg yll
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat diabetes mellitus : disangkal

• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat penyakit jantung
: disangkal
• Riwayat penyakit ginjal
• Riwayat penyakit liver : disangkal
• Riwayat HIV : disangkal
• Riwayat autoimun : disangkal
• Riwayat tuberculosis
: disangkal
• Riwayat hernia
• Riwayat penyakit lambung : disangkal
• Riwayat dislipidemia : disangkal
 RIWAYAT PSIKOSOSIAL

● Riwayat merokok : 1 bungkus/minggu, sejak usia 20 tahun

● Riwayat alkohol : Disangkal
● Riwayat NAPZA : Disangkal
● Riwayat makan :Sering mengonsumsi daging kambing, sapi dan seafood
● Riwayat konsumsi kopi :Disangkal

● Pasien bekerja sebagai k e p a l a d e s a

● Pasien s u d a h m e n i k a h , m e m i l i k i 2 o r a n g a n ak l ak i - la k i d a n 2 or a ng p ere mpu a n
● Pasien m e n g a t a k a n b a h w a r u m a h n y a m e m i l i k i ventilasi d a n jendela s e h i n g g a terjadi
p e r t u k a r a n ud ar a d a n cahaya m a t a h a r i d a p a t m a s u k ke d a l a m r u m a h d e n g a n b a i k
● Pasien mengaku sering mengonsumsi obat warung (setelan dan bodrex)
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN FISIK

IGD RUANGAN BANGSAL

Keadaan umum : Tampak sakit sedang Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, Kesadaran : Compos mentis,

E4M6V5 E4M6V5

Tanda - Tanda Vital Tanda - Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 m m H g Tekanan Darah : 120/70 m m H g

Suhu : 38,9°C Suhu : 38.6°C

Nadi : 97 kali/menit Nadi : 113 kali/menit

Respirasi : 22 kali/menit Respirasi : 22 kali/menit

Saturasi O2 : 98% on ro o m Saturasi O2 : 98% on r o o m

air air
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi Koreksi kalori

Tinggi Badan : 160 cm - Usia 53 tahun (-5%)

Berat Badan : 57kg - Aktivitas sedang  bekerja sebagai kepala
desa (+20%)
IMT : 22,2 kg /m2 - Stres metabolic  sepsis (+20%)
(Normoweight, Asia-Pasifi k))

Rumus Broca Total kebutuhan kalori

BBI = ( 160 – 100 ) x 90% 1620 + factor koreksi

= 54 kg 1620 (35% x 1620) = 2.187 kkal/hari

Kebutuhan kalori basal

BBI x 30 kal/kgBB/hari
54 x 30 = 1620 kkal
 Mata : Konjunctiva anemis +/+, Sklera ikterik Kepala : Normocephali, simetris, deformitas (-), rambut rontok
-/-, Pupil isokor +/+, Reflek pupil +/+ (-)
Hidung : Deformitas (-/-) Sekret darah (-), septum deviasi (-)
Telinga : Tidak didapatkan kelainan
Mulut : Mukosa bibir kering (+), Coated tongue (-), lidah
Paru : simetris, atrofi papil lidah (-), Faring dan tonsil hiperemis
Inspeksi : (-)
Leher : Trakea ditengah, pembesaran KGB (-),
Dinding dada simetris +/+, Retraksi dinding dada -/- pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi :
Jantung :
Vocal fremitus normal di semua lapang paru
Inspeksi :
Perkusi :
Ictus cordis tidak terlihat
Sonor dikedua lapang paru
Palpasi :
Auskultasi :
Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Vesikuler dikedua lapang paru
Perkusi :
(Wheezing -/-, Ronkhi -/-)
Batas atas jantung atas di ICS II linea midclavicularis sinistra,
Batas kiri jantung di ICS V linea midclavicularis sinistra dan
Abdomen :
Batas kanan jantung di ICS IV linea parasternalis dextra
Inspeksi :
Auskultasi :
Tampak datar, terdapat jaringan parut (+), tanda-tanda
Terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2
inflamasi: rubor, tumor, kalor, dan dolor
(dub) dan tidak ada suara napas tambahan seperti mumur atau
Auskultasi :
gallop
Bising usus (+), 12x/menit
Palpasi : Ektremitas :
Tidak ada nyeri tekan, turgor melambat Pucat (+), edema (-), sianosis (-), deformitas (-),
hepar tidak teraba, spleen tidak teraba Akral hangat CRT <2s
Perkusi :
Terdengar timpani di 4 regio abdomen,
shifting dullness (-), nyeri ketuk CVA (-/-)
terdapat jaringan parut (+) dan tanda-tanda inflamasi: rubor,
tumor, kalor, dan dolor pada luka jahitan post-operasi
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Pemeriksaan
PemeriksaanLaboratorium
Laboratorium

Pemeriksaan 28/2/22 Unit Nilai rujukan Pemeriksaan 28/2/22 Unit Nilai rujukan

Hemoglobin 8.6 g/dL 13 ~ 17 Natrium 139 mmol/L 137 ~ 150

Leukosit 22,360 /µL 4,000 ~ 10,000 Kalium 5.9 mmol/L 3.5 ~ 5.5

Hematokrit 25 % 40 ~ 54 Klorida 94 mmol/L 94 - 108

Eritrosit 2.7 juta/µL 4.4 ~ 6.0 Pemeriksaan 28/2/22 28/2/22 Unit Nilai rujukan

MCV 92.8 /µL 80 ~ 100

Gula Darah 608 591 mg/dL < 140
MCH 31.9 % 26 ~ 34 Sewaktu

Trombosit 567,000 /µL 150.000-450.000 Pemeriksaan 28/2/22 Unit Nilai rujukan

Neutrofil
Segmen 92 % 50 ~ 65 Ureum 69 mg/dL 19 ~ 43

Limfosit 4 % 20 ~ 45 Kreatinin 2.26 mg/dL 0.66 ~ 1.25

 Pemeriksaan
PemeriksaanLaboratorium
Laboratorium

Pemeriksaan Pemeriksaan 28/2/22 Unit Nilai rujukan

AGD 1/3/22 Unit Nilai rujukan
Warna Kuning muda kuning
pH 7.502 7.35 ~ 7.45
pH 5.5 4.6 ~ 8.0
PCO2 32.7 mmHg 35 ~ 45
Lekosit Negatif sel/µL Negatif
PO2 80.0 mmHg 83 ~ 108
Protein Pos(+/30) mg/dL Negatif
HCO3act 25.2 mmol/L
Glukosa Pos(+++/300) mg/dL Negatif
HCO3std 26.2 mmol/L 21 ~ 28
Keton Negatif mg/dL Negatif
 Pemeriksaan
PemeriksaanLaboratorium
Laboratorium

Pemeriksaan 2/3/22 Unit Nilai rujukan Pemeriksaan 4/3/22 Unit Nilai rujukan
Post transfusi
Hemoglobin 3.7 g/dL 13 ~ 17 Hemoglobin 9.7 g/dL 13 ~ 17

Leukosit 9000 /µL 4,000 ~ 10,000 Leukosit 10,100 /µL 4,000 ~ 10,000

Hematokrit 11 % 40 ~ 54 Hematokrit 29 % 40 ~ 54

Eritrosit 1.2 juta/µL 4.4 ~ 6.0 Eritrosit 3.2 juta/µL 4.4 ~ 6.0

MCV 92.5 /µL 80 ~ 100

MCV 88.8 /µL 80 ~ 100
MCH 31.9 % 26 ~ 34
MCH 30.0 % 26 ~ 34
Trombosit 463,000 /µL 150.000-450.000 Trombosit 533,000 /µL 150.000-450.000
 Pemeriksaan
Pmeriksaan Laboratorium
Laboratorium

Pemeriksaan 28/2/22 28/2/22 28/2/22 28/2/22 1/3/22 1/3/22 2/3/22 2/3/22 2/3/22 3/3/22 Unit Nilai
(06:50) (12:30) (20:10) (06:32) (13:23) (07:04) (06:52) (06:43) (06:49) Rujukan

Gula Darah 608 591 482 411 284 242 124 186 206 152 mg/dL <140
Sewaktu
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Rontgen thorax :
28/2/2022
• Tidak tampak cardiomegali
• Tidak tampak TB paru aktif
maupun tanda pneumonia
 ZZ

RESUME
Tn. D datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengatakan mulai
merasakan keluhan lemas dan mudah lelah sejak setelah dilakukan operasi. 1 hari SMRS
pasien mengeluhkan adanya demam, sakit kepala, mual dan muntah berisi cairan dan
makanan setiap sehabis makan, pasien juga mengeluhkan BAB cair berwarna hitam
sebanyak > 8 kali. Pasien juga mengatakan 2 bulan SMRS pasien merasakan sering BAK
terutama pada malam hari, merasa sering haus sehingga banyak minum (kurang lebih
2x1,5L) dan banyak makan. Pasien memiliki riwayat operasi hernia 1 minggu SMRS.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, TD 120/70
mmHg, suhu 38,6°C, nadi 113x/menit, SpO2 98% on room air, konjungtiva anemis, mukosa
bibir kering, pada pemeriksaan abdomen didapatkan jaringan parut (+), tanda-tanda
inflamasi: rubor, tumor, kalor dan dolor dan turgor melambat.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 3.7 /µL, leukosit 22,360 /µL,trombosit

567,000 /µL, natrium 139 mmol/L, kalium 5.9 mmol/L, GDS 608 mg/dL, ureum 69 mg/dL,
kreatinin 2.26 mg/dL.
 DAFTAR MASALAH

• Sepsis
• HHS
• Acute on CKD
• Anemia normositik normokrom
• Elektrolit Imbalance
(Hyponatremia hipovolemik & Hyperkalemia )
KAJIAN KASUS
 Sepsis Tatalaksana

Anamnesis Pemeriksaan Rencana Diagnostik

Penunjang - Kultur darah & resistensi - Prokalsitonin
Pasien mengeluhkan adanya demam, muntah, melena >8 Lab :
kali, dan hernioraphy 1 minggu SMRS - Pemeriksaan feses - CRP
- Leukositosis (22,360↑) Rencana Non-Farmakologi
- Neutrofil segmen : (92↑) Terapi nutrisi (diet cair)
Pemeriksaan Fisik - total kebutuhan kalori 2.187 kkal/hari
Suhu : 38,6°C - Karbohidrat (55 % x 2187 = 1202 kkal)
TD : 120/70 mmHg - Protein (20% x 2187 = 437 kkal)
HR : 113 x/menit - Lemak (25% x 2187 = 546 kkal)
RR : 22 x/menit
Edukasi
● atasi penyebab infeksi
- penerapan pola hidup bersih & sehat->mencuci
Diagnosa Banding tangan sebelum & setelah makan / buang air
• Sepsis ec post op hernia - Perawatan luka dengan baik sampai luka
• Sepsis ec peritonitis benar-benar sembuh
Rencana Terapi Farmakologi
• Sepsis ec gastroenteritis
- Nacl 0,9% 20 tpm
- Meropenem inj. 1 gr/8jam
- Paracetamol 3x1gr iv
 HHS Tatalaksana

Rencana Diagnostik Edukasi

Anamnesis
● Pemeriksaan gula ● Kontrol rutin dan minum obat secara
Pasien mengatakan 2 bulan SMRS banyak minum sampai 2 teratur
darah berkala
botol besar 2x1,5L (polidipsi), sering dan banyak BAK ● Olahraga secara teratur
(perhari)
(poliuri), dan banyak makan (polifagi). Pasien juga ● Menjaga berat badan
● Pemeriksaan HbA1C
mengatakan sering lemas dan terasa lebih lelah dari ● Menjaga pola makan, mengurangi
biasanya (pada pasien terlihat gejala DM dan tidak ● Pemeriksaan elektrolit
karbohidrat, membatasi lemak jenuh dan
mendapat pengobatan) lemak trans seperti daging berlemak dan
Rencana susu fullcream
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Non-Farmakologi
• Mukosa bibir kering ● GDS : 608mg/dL↑ Terapi nutrisi (diet cair) Rencana Terapi Farmakologi
• TD : 120/70 mmHg ● pH darah : 7.502↑ - Karbohidrat (55 % x
• HR : 113x/meni ● pCO2 : 32.7↓ • IVFD NaCl 0,9% 2 kolf pada ½ jam
2187 = 1202 kkal)
● HCO3 : 26.2 mEq/L pertama, 1 kolg pada ½ kedua. 2
• RR : 22 x/menit - Protein (20% x 2187 =
● Ketonuria (-) kolf pada jam kedua. 1 kolf pada
Diagnosa Banding 437 kkal) jam ketiga. 1 kolf pada jam ke 4. ½
● Osmolaritas (2 x Na +
● KAD - Lemak (25% x 2187 = kolf pada jam ke 5
(GDS/18 x Ureum/6)= 344
● Diabetes Insipidus 546 kkal • Sansulin 1x10 U
mOsmol/L
● Hiponatremi ● • Novorapid 3x10 U
Anion Gap : 5,8 mmol/l
(hipertonik ● Glukosuria : Pos (+++/300)
hiponatremia)
 Acute on CKD Tatalaksana

Anamnesis Rencana Non-Farmakologi

Diagnosa Banding ● Menghentikan agen nefrotoksik
Pasien mengeluhkan cepat lelah adanya mual, muntah dan
● AKI ● Memastikan volume status dan perfusion
diare. Pasien juga mengaku adanya penggunaan obat
● CKD pressure
warung seperti setelan dan bodrex.
● Monitor fungsi hemodinamik
Pemeriksaan Fisik ● Monitor kreatinin dan urin output
● Hindari radiokontras
- TD :120/70 mmHg
- Nadi :113x/menit Rencana Diagnostik
● Pemeriksaan Edukasi
- RR :22x/menit ureum kreatinin ● Diet rendah kalium ( < 3 gram/hari )
- Mukosa bibir kering berkala per 3 hari ● Diet rendah garam (natrium) 5gr/hari
- Urine output : 1000 cc/24 jam ● Pemantauan elektrolit ● Diet rendah fosfor < 1000 mg/hari
● Memantau urin
Pemeriksaan Penunjang output per 24 jam Rencana Terapi Farmakologi
● Lab (28/2/2022) ● USG ginjal IVFD NaCl 0,9% 2500 cc / 24 jam
- Ureum : 69↑ ● Pemeriksaan As. Folat 1 x 1
- Kreatinin : 2.26↑ albumin CaCo3 1 x 1
- GFR : 30,4 (G3b)
 Anemia normositik normokrom Tatalaksana

Diagnosa Banding
Anamnesis
● Upper GI bleeding
Pasien mengeluhkan tubuh sering merasa lemas, mudah ● Anemia ec Melena
lelah dan adanya sakit kepala. Pasien juga mengatakan Rencana Non-Farmakologi
● Anemia ec gastropati ● Transfusi PRC hingga target Hb 8 g/dL
adanya melena > 8 kali, mengaku ada riwayat sering
nsaid
mengonsumsi obat warung seperti setelan dan bodrex.
● Gastritis erosiva
● Ulkus peptikum
Edukasi
Rencana Diagnostik ● Stop pemakaian obat NSAID
Pemeriksaan Fisik ● Esofagogastro
- Konjungtiva anemis (+/+) duodenoskopi
- Telapak tangan pucat (EGD) Rencana Terapi Farmakologi
- Wajah pucat ● Darah samar tinja • Asam tranexamat 3x1 amp
(Fecal Occult • Vitamin K 3x1 amp
Pemeriksaan Penunjang Blood Test) • Tatalaksana u/ simptomatik
Lab (2/3/2022l) ● Urea Breath Test - Omeprazole 1x40mg vial
- Hb : 3.7↓ → untuk melihat - Ondansentron 2x4mg amp
- MCV : 92.5 adanya H.pylori - Sucralfat syr 3x10cc
- MCH : 31.9 ● Morfologi apusan - Laxadine syr 1x15cc
darah tepi
 Elektrolit Imbalance Tatalaksana
(Hyponatremia hipovolemik & Hyperkalemia )
Rencana Diagnostik
Anamnesis - Pemeriksaan elektrolit Rencana Terapi Farmakologi
Pasien mengeluhkan adanya muntah, BAB cair berwarna berkala - IVFD NaCl 0,9% 2500cc/24 jam
hitam >8 kali , pasien merasakan lemas dan ada riwayat - Pemeriksaan EKG - Insulin 10 unit IV dalam D40%
mengonsumsi obat warung seperti setelan dan bodrex - Pemeriksaan
ureum kreatinin
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang berkala per 3 hari
- Nadi : 113x/menit ● Lab (28/2/2022): Rencana Non-Farmakologi
- Evaluasi serum natrium
- RR : 22x/menit - Natrium: 139 ↓ hingga serum natrium
- Mukosa bibir kering - Kalium: 5.9 ↑ mencapai normal
Edukasi
Diagnosa Banding - ↑ diet makanan tinggi
• Hiponatremia euvolemik natrium, seperti susu,
• Hiponetremia hipervolemik keju, udang dan daging
• Hiperkalemia ec renal failure olahan (sosis)
- Membatasi asupan
kalium seperti pisang,
semangka, alpukat, dan
kacang-kacangan
 ZZ

KESIMPULAN DIAGNOSIS

Tn. D, 53 tahun dengan:

• Sepsis
• Anemia normositik normokrom
• HHS
• Acute on CKD
• Electrolyte Imbalance
(Hyponatremia hipovolemik & Hyperkalemia)
KESIMPULAN TATALAKSANA ZZ

NON-FARMAKOLOGIS
• Terapi nutrisi (diet cair)
- total kebutuhan kalori 2.187 kkal/hari
- Karbohidrat (55 % x 2187 = 1202 kkal)
- Protein (20% x 2187 = 437 kkal)
- Lemak (25% x 2187 = 546 kkal)
• Olahraga secara teratur
• Menghentikan agen nefrotoksik
• Memastikan volume status dan perfusion pressure
• Monitor fungsi hemodinamik
• Monitor kreatinin dan urin output
• Hindari radiokontras
• Transfusi PRC hingga target Hb 8 g/dL
• Evaluasi serum natrium hingga serum natrium mencapai normal
 KESIMPULAN ZZ

TATALAKSANA FARMAKOLOGIS
• IVFD Nacl 0,9% 20 TPM
• Meropenem 3x1gr
• Paracetamol 3x1gr iv
• Omeprazole vial 1x40mg
• Ondansentron amp 2x4mg
• Sucralfat syr 3x10cc
• As. Folat 1 x 1
• CaCo3 1 x 1
• As. Tranexamat 3x1
• Vit K 3x1
• Sansulin 1x10 U
• Novorapid 3x10 U
• Laxadine syr 1x15cc
 KESIMPULAN ZZ

RENCANA PEMERIKSAAN

• Pemeriksaan ureum kreatinin berkala per

3 hari
• Kultur darah & resistensi • Pemantauan elektrolit
• Pemeriksaan feses • Memantau urin output per 24 jam
• EKG • USG ginjalEsofagogastroduodenoskopi
• Prokalsitonin (EGD)
• CRP • Darah samar tinja(Fecal Occult Blood
• Pemeriksaan gula darah berkala (perhari) Test)
• • Urea Breath Test→ untuk melihat adanya
Pemeriksaan HbA1C
H.pylori
• Morfologi apusan darah tepi
 ZZ

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : ad malam
TERIMAKASIH