Laporan Kasus Stase IGD

LAPORAN KASUS
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS
EKSASERBASI AKUT

Oleh:
dr. Afridhia Bidari Fachrudin

Pembimbing:
dr. Dewa Ayu Dyah Widya
dr. Ni Ketut Srinadi

Program Internship Dokter Indonesia Rumah Sakit Bali Royal

Periode Februari – Agustus 2022
 Denpasar, Bali

LAPORAN KASUS STASE IGD

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA BALI ROYAL HOSPITAL

IDENTITAS PASIEN
- Nama : Tn. IU
- Tempat/ Tanggal Lahir : Denpasar, 13 Juni 1950
- Umur : 72 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Denpasar
- Pekerjaan : Pensiun
- Agama : Hindu
- Pendidikan Terakhir : SMA
- Status Perkawinan : Sudah menikah
- Masuk Rumah Sakit : 24 Juni 2022

I. ANAMENSIS
Tanggal : 24 Juni 2022, Jam : 11:05 WITA
(Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di IGD RS Bali Royal)

Keluhan Utama : Sesak

Keluhan tambahan : Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang sadar diantar oleh anaknya dengan sesak napas
sejak 1 hari SMRS dan hari ini sesak memberat hingga megap-megap.
Saat sesak, pasien mengeluarkan suara napas “ngik-ngik” disertai
dengan batuk berdahak berwarna kuning kehijauan tanpa disertai
adanya bercak darah.
Pasien mengaku batuk berdahak hilang timbul tanpa dipengaruhi
oleh waktu. Tidak ada keluhan keringat malam ataupun penurunan BB
yang bermakna selama 3 bulan terakhir. Sebelumnya, menurut keluarga
sesak napas yang berat pertama kali seperti ini muncul 1 tahun yang
lalu dan baru kambuh saat ini. Pasien biasanya rutin control ke dokter
spesialis paru, namun 1 bulan terakhir ini pasien merasa enakan
sehingga pasien tidak control maupun minum obat. Pasien memiliki
kebiasaan merokok sejak usia 16 tahun dan berhenti sekitar usia 70
tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan:

Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, dan
berhenti berobat rutin karena merasa enakan. Pasien tidak memiliki
riwayat jantung maupun diabetes mellitus. Pasien memiliki riwayat TB
dengan pengobatan tuntas 10 tahun yang lalu dan COVID-19 2 bulan
yang lalu.
Obat hipertensi pasien yang diberikan adalah amlodipine 10 mg dan
candesartan 8 mg. Obat sesak pasien tidak memiliki obat rutin untuk
meredakan gejala sesak. Pasien tidak memiliki riwayat operasi maupun
alergi obat.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala penyakit sama.
Tidak ada riwayat keganasan pada keluarga pasien.

Riwayat Alergi:
Riwayat alergi pada obat, debu dan makanan disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial & Pribadi:

Pasien tinggal 1 rumah dengan anaknya. Di rumah lingkungan
padat, terdapat halaman depan. Ventilasi di rumah cukup. Pasien
memiliki riwayat kebiasaan merokok sejak usia 16 tahun, dengan
menghabiskan rata-rata 20 batang/hari (54 pack years). Makan dan
minum pasien cukup.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 24 Juni 2022 , Jam : 11:05 WITA

Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : E4M6V5 (15)
- Antropometri : BB: 55 kg TB: 167 cm IMT: 19.72
(Normoweight)
- Tanda vital
a) Tekanan darah: 128/64 mmHg
b) Frekuensi nadi: 100 x/menit, regular, isi cukup dan
kuat angkat
c) Frekuensi napas: 40 x/menit, regular
d) Suhu tubuh : 36 C per-axilla
e) SpO2 : 94% room air, 98% dengan O2 4 lpm

Pemeriksaan Sistem
- Kepala: normochepali, rambut hitam tersebar merata, deformitas
(-)
- Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
3mm/3mm, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak
langsung +/+, nystagmus -/-
- Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP normal
- Thorax:
o Paru:
• Inspeksi: barrel chest (+) simetris, retraksi (+)
subcostal + intercostal, ICS melebar
• Palpasi: fremitus vocal dextra = sinistra
• Perkusi: hipersonor dextra = sinistra
• Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing
 +/+
o Jantung :
• Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi: ictus cordis tidak teraba
• Perkusi: batas jantung kanan di para sternal
line ICS III dextra, batas jantung kiri di
midclavicular line iCS V Sinistra
• Auskultasi: S1S2 tunggal regular, tidak ada
murmur dan gallop
- Abdomen:
o Inspeksi: tampak datar/ flat, caput medusa (-)
o Auskultasi: Bising Usus (+) normal
o Perkusi: timpani di seluruh lapangan abdomen
o Palpasi: soepel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas:
o Edema: superior -/-, Inferior -/-
o Hangat: superior +/+. Inferior +/+
o Kekuatan motorik superior et inferior baik dan sama
kuat dextra et sinistra
o Sensibilitas baik pada regio superior et inferior dan
sama kuat dextra et sinistra
o CRT <2s
- Kulit: lembab, ptekie (-), ikterik (-), sianosis (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium 24/6/2022
Pemeriksaan Hasil
RBC 5.98
PLT 308.000
WBC 9.03
MCV 69.40
MCHC 29.30
MCH 20.70
 HCT 41.5%
Neutrofil 65.7%
Monosit 20.7%
Lymfosit 10.9%
Eosinofil 2.4%
LED 52.00

IV. RESUME
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 72 tahun dengan
keluhan sesak napas sejak kemarin, disertai napas suara ngik-ngik dan
batuk berdahak berwarna kuning kehijauan yang hilang timbul. Pasien
mengaku sesak napas kali ini hingga pasien merasa megap-megap.
Satu tahun yang lalu pasien mengaku pernah mengalami gejala sesak
seperti saat ini. Pasien mengaku memiliki kebiasaan rokok sebanyak
10 batang perhari. Pasien memiliki riwayat penyakit TB dan COVID-
19 namun saat ini pasien tidak mengkonsumsi obat apapun karena
sempat merasa enakan.

V. DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSA

Diagnosa Kerja : Obs Dyspneu ec PPOK Eksaserbasi Akut Kategori B

VI. PENGKAJIAN
a. Clinical Reasoning
Anamnesis :
• Sesak napas
• Disertai napas suara ngik-ngik
• Disertai batuk berdahak berwarna kuning kehijauan
• Pasien memiliki kebiasaan merokok 10 bungkus dalam
sehari
Pemeriksaan Fisik :
o Paru:
• Inspeksi: barrel chest (+) simetris, retraksi (+) subcostal +
intercostal, ICS melebar
• Palpasi: fremitus vocal dextra = sinistra
• Perkusi: hipersonor dextra = sinistra
 • Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing +/+
Diagnosis Banding :
Asma Bronkhiale, TB
Rencana Diagnostik : Rontgen Thorax
Rencana Terapi Farmakologis :
O2 4 lpm
Nebul Combivent + Bisolvon 20 tetes setiap 6 jam
Injeksi Cefotaxime 3x1 gram
Injeksi Methylprednisolon 2x62.5 mg

Rencana Terapi Non-Farmakologis :

• Berhenti Merokok
• Rehabilitasi Paru
• Vaksinasi

Rencana Evaluasi :
• Rontgen Thorax
• Spirometri
• Pemeriksaan Sputum
• Analisa Gas Darah

Edukasi :
• KIE tentang klinis pasien bahwa keluhan kambuh karena didahului
batuk
• KIE untuk dilakukan observasi terhadap sesak pasien
• KIE untuk berhenti merokok

VII. PROGNOSIS
o Ad Vitam : dubia ad bonam
o Ad Sanationam : dubia ad bonam
o Ad Fuctionam : dubia ad bonam

VIII. KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 72 tahun didapatkan
kesimpulan dari anamnesa, pemeriksaan umum, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang dengan diagnose PPOK Eksaserbasi Akut
Kategori B.