PRESENTASI KASUS KECIL

PEREMPUAN USIA 44 TAHUN DENGAN B20 STADIUM III DENGAN IO ORAL

THRUSH, CAP CURB 65 SORE 1 DD PCP, DYSPEPSIA ORGANIK DD
FUNGSIONAL

DISUSUN OLEH :

Ratna Ningsih G99172139

Novia Dyah Indriyati G991902044
Sihsusetyaningtyas TS G99181061
Edwin Oka Mustofa G99172065
Radhitya Sasongkojati G991902045

Periode : 10 Juni 2019 – 2 Agustus 2019

RESIDEN PEMBIMBING

dr. Dwi dr. Tatar Sumandjar, SpPD-KPTI, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS

KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus kecil ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

PEREMPUAN USIA 44 TAHUN DENGAN B20 STADIUM III DENGAN ORAL

THRUSH, CAP CURB 65 SORE 1 dd PCP, DYSPEPSIA ORGANIK DD
FUNGSIONAL

Telah dipresentasikan pada

Hari, tanggal :

Oleh:
Ratna Ningsih G99172139
Novia Dyah Indriyati G991902044
Sihsusetyaningtyas TS G99181061
Edwin Oka Mustofa G99172065
Radhitya Sasongkojati G991902045

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus Kecil

dr. Tatar Sumandjar, SpPD-KPTI, FINASIM

 I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Ny. SS
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ngeluk RT/RW 07/02 Kedungupit Sragen
No RM : 01458xxx
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 17 Juni 2019
Tanggal Periksa : 18 Juni 2019

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Flamboyan 8
RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Mual sejak dua hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluhan mual sejak dua hari sebelum periksa.
Mual tidak dipengaruhi oleh makanan ataupun minuman tertentu. Mual diikuti dengan muntah
sebanyak dua kali berupa makanan bercampur dengan air. Tiap kali muntah sebanyak satu
gelas belimbing. Keluhan disertai penurunan nafsu makan. Pasien sudah meminum obat
antimuntah yang dibeli sendiri tetapi tidak ada perubahan.
Pasien rutin kontrol di RSDM di poliklinik paru dan poli klinik VCT. Pasien diketahui
sakit HIV sejak dua minggu yag lalu. Pasien sudah minum obat tenofir, efavirens dan
lamivudin dari klinik VCT sejak satu minggu yang lalu. Pasien mengaku berat badan turun
kurang lebih 20 kg dalam enam bulan terakhir. Tidak ada keluhan diare kronis ataupun demam
lama sebelum sakit diketahui.
Pasien mengaku sudah 5 hari terakhir demam menggigil bila malam hari. Jika siang,
demam turun. Keluhan tidak disertai keringat dingin. Pasien tidak mengeluhkan batuk.
Keluhan sesak disangkal. Namun, dua minggu yang lalu pernah dirawat di RSDM dengan
keluhan batuk dan didiagnosa pneumonia.
Pasien menyangkal memiliki riwayat sakit kencing manis, darah tinggi, asma, alergi ,
sakit gagal ginjal, sakit liver. Pasien BAK 5-6 kali / hari masing-masing kira-kira setengah
sampai tiga perempat gelas air mineral, dengan warna kuning. BAK bewarna merah, BAK
nyeri dan BAK pasir disangkal. Pasien BAB sekali setiap hari, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan. BAB hitam, darah segar, cair disangkal.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat mondok : + di RSDM dengan keluhan batuk dan sesak
Riwayat transfusi : + 4 PRC saat mondok sebelumnya
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat sakit TB : disangkal
Riwayat sakit typhoid : disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat sakit TB : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Pohon Keluarga Pasien

Keterangan:
Laki-laki Pasien
Perempuan

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : disangkal
Riwatat alkohol : disangkal
Riwayat konsumsi jamu : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien memiliki tigaorang anak. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 Juni 2019 pukul 13.00 WIB dengan hasil sebagai
berikut:

1. Keadaan umum

Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi cukup.

2. Tanda vital
a. Tensi : 100/70 mmHg
b. Nadi : 106 kali /menit, reguler, pulsasi kuat
 c. Frekuensi nafas : 26 kali /menit, reguler, irama teratur
d. Suhu : 36,5 0C

3. Status gizi
a. Berat badan : 52 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
c. IMT : 21,6kg/m2
d. Kesan : Normoweight

4. Kulit

Kulit berwarna kuning langsat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-).

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-).

6. Mata

Konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya
(+/+).

7. Telinga

Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-).

8. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), darah (-).

9. Mulut

Mukosa kering (-), bibir kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (+).

10. Leher

JVP 5+3 cm H2O, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening leher (-), leher kaku (-).

11. Thorax
Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-),
pernafasan abdominothorakal (-), sela iga melebar(-), pembesaran kelenjar getah bening axilla
(-/-).

12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tak kuat angkat
 Perkusi :
o Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
o Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
o Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
o Kiri bawah: SIC V Linea Medio Clavicularis Sinistra
o Kesan: batas jantung tidak melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas normal, gallop (-), murmur (-)

13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
o Statis

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

o Dinamis
Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-).
 Palpasi
o Statis
Simetris
o Dinamis
Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba normal kanan = kiri, nyeri
tekan (-).
 Perkusi
o Kanan : Sonor
o Kiri : Sonor
 Auskultasi
 o Kanan

Suara dasar vesikuler (+), RBH (-), RBK (+) di daerah basal, suara tambahan:
wheezing (-), krepitasi (-).

o Kiri

Suara dasar vesikuler (+), RBH (-), RBK (+) di daerah basal, suara tambahan:
wheezing (-), krepitasi (-).

b. Belakang
 Inspeksi
o Statis
Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.
o Dinamis

Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-).

 Palpasi
o Statis
Simetris
o Dinamis

Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba normal kanan = kiri, nyeri
tekan (-).

 Perkusi
o Kanan : Sonor
o Kiri : Sonor
o Peranjakan diaphragma 5 cm
 Auskultasi
o Kanan

Suara dasar vesikuler (+), RBH (-), RBK (+) didaerah basal, suara tambahan:
wheezing (-), krepitasi (-).

o Kiri
 Suara dasar vesikuler (+), RBH (-), RBK (+) di daerah basal, suara tambahan:
wheezing (-), krepitasi (-).

14. Abdomen
 Inspeksi
Dinding perut // dinding thorak, venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), caput medusae (-
), ikterik (-), darm countour (-), darm steifung (-), spider nevi (-)
 Auskultasi
Bising usus (+) 16x per menit, bruit hepar (-), bising epigastrium (-), borborigmi (-).
 Perkusi
Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
 Palpasi
Distended (-), hepar dan lien teraba tidak membesar, nyeri tekan epigastrium (-),
rebound tenderness (-).
 Ekstremitas
o Superior Kanan/ Kiri
Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka
(-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
o Inferior Kanan/ Kiri
Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-), luka
(-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
 III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Foto Thorax PA

Pemeriksaan foto thorax PA dilakukan tanggal 17 Juni 2019 di RSUD dr. Moewardi Surakarta.

 Cor : Ukuran dan bentuk normal

 Pulmo : Tampak infiltrat di parahilar kiri
 Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
 Hemidiaphragma kanan kiri normal
 Trakea di tengah
 Sistema tulang baik

Kesimpulan:

Pneumonia

B. Laboratorium Darah

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 17 Juni 2019 di RSUD dr. Moewardi
Surakarta.
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 9.7 g/dL 12.0-15.6

Hematokrit 29 % 33 – 45

Leukosit 11.1 ribu/µl 4.5 – 11.0

Trombosit 255 ribu/µl 150 – 450

Eritrosit 3.53 juta/µl 4.10-5.10

MCV 81.2 /mu 80-96

MCH 27.5 Pg 28-33

MCHC 33.8 g/dl 33-36

RDW 17.4 % 11.6-14.6

MPV 8.8 Cl 7.2-11.1

PDW 17 % 25-65

Eosinofil 0.20 % 0-4

Basofil 0.10 % 0-2

Neutrofil 78.90 % 55-80

Limfosit 12.60 % 22-44

Monosit 8.20 % 0-7

Albumin 3.6 g/dl 3.5-5.2

Creatinin 1.1 mg/dl 0.6-1.1

Ureum 45 mg/dl <50

GDS 123 mg/dl 60-140

SGOT 70 u/l <31

SGPT 78 u/l <34

Natrium darah 130 mmol/L 136-145

Kalium darah 4.0 mmol/L 3.3-5.1

Calsium Ion 1.12 mmol/L 1.17-1.29

Kesan : anemia normokromik normositik, leukositosis, peningkatan SGOT dan SGPT,

hiponatremia, hipokalsemia.
 C. Laboratorium Urin

Pemeriksaan laboratorium urin dilakukan tanggal 18 Juni 2019 di RSUD dr. Moewardi
Surakarta.

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Makroskopis

Warna Yellow

Kejernihan St. Cloudy

Berat Jenis 1.024 1.015-1.025

pH 7.0 4.5-8.0

Leukosit Negatif /ul Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein ++/ Positif 2 mg/dl Negatif

Glukosa Negatif mg/dl Negatif

Keton Negatif mg/dl Negatif

Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

Eritrosit Negatif mg/dl Negatif

Leukosit 4.4 /LBP 0-12

Epitel squamous 10-15 /LBP Negatif

Epitel transisional 0-2 /LBP Negatif

Epitel bulat - /LBP Negatif

Hyline 0 /LPK 0-3

Granulated 1-2 /LPK Negatif

Lekosit - /LPK Negatif

Kristal 0.3 /uL 0.0-0.0

Yeast like cell 0.0 /uL 0.0-0.0

Small Round cell 0.0 /uL 0.0-0.0

Mukus 0.0 /uL 0.00-0.00

 Konduktivitas 7.8 mS/cm 3.0-32.0

Kesan : proteinuria.

D. Elektrokardiogram

Pemeriksaan elektrokardiogram dilakukan pada tanggal 18 Juni 2019 di RSUD Dr Moewardi

Surakarta.
 Kesan : sinus takikardi, HR 140x/menit, normoaxis

IV. RESUME

Keluhan utama :
Mual sejak dua hari SMRS.
 Pasien datang ke IGD dengan keluhan mual sejak 7 hari SMRS
 Mual diikuti muntah dua kali sebanyak satu gelas belimbing berisi makanan
dan air.
 Pasien diketahui divonis HIV sejak dua minggu SMRS.
 Pasien mengeluhkan demam tiap malam.
 Pasien pernah dirawat 2 minggu sebelumnya dengan keluhan batuk.
 Pasien menyangkal riwayat sakit gula, hipertensi, gagal ginjal dan sakit liver
 BAK tidak ada keluhan, 5-6 kali sehari, bewarna kuning, nyeri, warna merah
dan BAK pasir disangkal
 BAB tidak ada keluhan, sehari sekali, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan, BAB hitam, darah segar, dan cair disangkal
Pemeriksaan Fisik :

Mulut : oral thrush (+)

Pulmo : Ronkhi basah kasar (+/+)
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin : anemia normokromik normositik, leukositosis, peningkatan SGOT dan
SGPT, hiponatremia, hipokalsemia.
Urin rutin : proteinuria
Ro Thorax : Pneumonia

V. DIAGNOSIS

1. B20 stadium III dengan IO Oral Thrush

2. CAP CURB 65 Score 1 dd PCP
3. Dyspepsia organik dd fungsional
 RENCANA AWAL

No Diagnosis Pengkajian (Assesment) Rencana Awal Recana Terapi Rencana Rencana

Diagnosis Edukasi Monitoring
1. HIV stadium III Anamnesis  Cek CD4  Bed rest tidak total Penjelasan  KUVS
dengan IO oral  Terdiagnosis B20  O2 3 lpm mengenai
thrush sejak 2 minggu. Ada  Diet lunak 1700 penyakit,
sariawan pada rongga kkal tatalaksana
mulut.  Infus NaCl 0,9 30 dan
Pemeriksaan Fisik tpm komplikasi
 Oral thrush (+)  Inj. yang mungkin
Pemeriksaan Penunjang Metoclopramid 10 terjadi.
 Swab tenggorok mg k/p
 Clotrimoxazol 90
mg/24 jam
 FDC ARV 1
tab/24 jam

2. Pneumonia Anamnesis  Kultur Dahak  Inj. Ampicilin Penjelasan  KUVS

Comunitas CURB Sulbactam 1,5 g/6 mengenai
65 score 1 jam penyakit,
tatalaksana
  Demam sejak 1 dan
minggu yang lalu, komplikasi
menggigil yang mungkin
Pemeriksaan Fisik: terjadi.
RBK (+/+)

Pemeriksaan Penunjang
 Ro Thoraks :
Pneumonia
3. Anemia Anamnesis  GDT,  Transfusi, target Penjelasan  Hb post
normokromik Badan terasa lemas retikulosit Hb > 10, (1 kolf mengenai transfusi
normositik dd OCD Pemeriksaan Fisik PRC) penyakit,
dd perdarahan Anemis (+) tatalaksana
Pemeriksaan Penunjang dan
 Hb = 9.7 komplikasi
 MCV 81.2 yang mungkin
 MCH = 17,5 terjadi.

 MCHC = 33.8
4. Peningkatan enzim Anamnesis  USG  HP Pro 1 tab/8 jam Penjelasan  SGOT/SGPT
transaminase dd - Abdomen mengenai setiap 3 hari
viral Pemeriksaan Fisik penyakit,
 - tatalaksana
Pemeriksaan Penunjang dan
 SGOT : 70 komplikasi
 SGPT : 78 yang mungkin
terjadi.
5. Hiponatremia Anamnesis  Urin rutin  Inf NaCl 30 tpm Penjelasan  Elektrolit / 3
sedang -  Natrium urin mengenai hari
Pemeriksaan Fisik penyakit,
- tatalaksana
Pemeriksaan Penunjang dan
 Na : 130 komplikasi
 Osmolaritas : 282.3 yang mungkin
(normal) terjadi.