Presentasi Kasus Kecil

LAKI-LAKI USIA 43 TAHUN DENGAN HIV STADIUM IV DENGAN

WASTING SYNDROME, TB PARU KASUS PUTUS OBAT,
HIPOALBUMINEMIA SEDANG, HIPONATREMIA SEDANG,
HIPOKALSEMIA SEDANG, ANEMIA NORMOSITIK
NORMOKROMIK E.C OCD DD PERDARAHAN

Oleh:
Eksalanti Thenia G99181022
Muthia Pradipta D P G991902042
Realita Sari G99181054
M Fakhri Kusumah W G99172104

Residen Pembimbing

dr. Fatna dr. Kun Salimah, Sp. PD., M.Biomed

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI USIA 43 TAHUN DENGAN HIV STADIUM IV DENGAN
WASTING SYNDROME, TB PARU KASUS PUTUS OBAT,
HIPOALBUMINEMIA SEDANG, HIPONATREMIA SEDANG,
HIPOKALSEMIA SEDANG, ANEMIA NORMOSITIK
NORMOKROMIK E.C OCD DD PERDARAHAN

Eksalanti Thenia G99181022

Muthia Pradipta D P G991902042
Realita Sari G99181054
M Fakhri Kusumah W G99172104

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Kun Salimah, Sp. PD., M.Biomed

 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. H
No. RM : 014196xx
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 43 tahun
Alamat : Krajan
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Tanggal masuk RS : 6 Juni 2019
Tanggal dikasuskan : 14 Juni 2019
B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan
pada tanggal 14 Juni 2019
Keluhan Utama
Sesak napas 1 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 6 hari sebelum masuk rumah
sakit dan memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus.
Sesak diakui berkurang dengan istirahat dan memberat ketika melakukan
aktivitas berat dan saat kelelahan. Pasien mengaku nyaman tidur dengan
1 bantal. Pasien menyangkal terbangun pada malam hari karena sesak.
Sesak nafas diakui tidak disertai dengan bunyi ngik ngik, tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu, maupun posisi.
Pasien juga mengeluhkan nyeri seluruh tubuh yang dirasakan sejak
3 hari SMRS. Keluhan menyebabkan gangguan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari. Keluhan dirasakan terus menerus dan semakin
memberat setiap harinya. Keluhan tidak membaik dengan istirahat dan
semakin memberat setelah bangun tidur.
 Keluhan lain yang diakui pasien yakni sariawan yang hilang timbul
selama 2 bulan terakhir yang menyebabkan nyeri saat makan. Nyeri
dirasakan berkurang ketika minum.
Keluhan lain yang diakui pasien yakni diare saat BAB sejak 3 bulan
SMRS. Diare 4-5 kali dalam sehari. Diare berupa cairan bercampur
kotoran berwarna kuning dengan konsistensi cair dan berbau busuk,
darah (-), lendir (-). Pasien mengaku tidak ada keluhan dalam BAK.
BAK sehari 2-3 kali warna kuning keruh, nyeri BAK (-), BAK
darah/nanah (-), BAK keluar batu atau pasir (-).
Keluhan batuk kering yang terus menerus dengan dahak yang sulit
dikeluarkan diakui timbul sejak 3 bulan SMRS. Keluhan dirasakan
memberat seminggu terakhir dan tidak dipengaruhi oleh posisi, aktivitas,
maupun suhu.
Pasien mengakui adanya penurunan nafsu makan sejak 5 bulan
belakangan dan disertai penurunan berat badan kurang lebih 5kg/bulan
sejak Maret 2019. Berat badan pasien saat ini adalah 38 kilogram.
Pasien merupakan rujukan dari RS Oen Kandangsapi dengan
keluhan demam sumer-sumer sejak 6 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan demam dirasakan hilang timbul, tidak dipengaruhi oleh suhu
atau waktu tertentu. Keluhan dirasa sampai mengganggu aktivitas sehari-
hari. Pasien mengaku keluhan membaik dengan mengonsumsi obat
penurun panas yakni paracetamol.
Pasien pernah menjalani pengobatan TB paru selama 3 bulan sejak
Januari hingga Maret. Namun pengobatan tidak dilanjutkan dari bulan
Maret hingga saat ini. Obat yang diminum berupa INH, rifampisin,
pirazinamid, etambutol, streptomisin. Pasien juga pernah tes HIV di
Puskesmas Mojosongo. Namun ketika ditanya terkait hasil pemeriksaan,
pasien mengaku hasil tes negatif. Pasien menyangkal memiliki riwayat
darah tinggi, sakit gula, alergi, asma, penyakit jantung, maupun gagal
ginjal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat mondok : (+) 3 hari yang lalu di RS Swasta karena
sesak nafas.
Riwayat pengobatan TB : (+) 3 bulan
Riwayat transfusi darah : (-)
Riwayat malaria : (-)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sakit yang sama : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat sakit liver : disangkal
Riwayat gagal ginjal : disangkal

Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan nasi dengan
lauk dan sayuran setiap hari
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Bergonta ganti pasangan (+)
Memiliki tattoo Disangkal
Mengkonsumsi obat-obatan Disangkal
terlarang

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan seorang wiraswasta dan tinggal di rumah
bersama keluarga. Pasien berobat menggunakan BPJS.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Juni 2019 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum
Compos mentis, GCS E4V5M6, pasien terlihat sakit sedang, kesan gizi
kurang
2. Tanda vital
● Tensi : 100/60 mmHg dalam posisi berbaring
● Nadi : 128 kali/menit, isi cukup, reguler,
teraba kuat
● Frekuensi nafas : 24 kali /menit
● Suhu : 38,2 0C per axiller
● VAS :-
● SpO2 : 98% dengan O2 3 lpm n.k

3. Status gizi
a. Berat badan : 38 kg
b. Tinggi badan : 160 cm
c. IMT : 14.84 kg/m2
d. Kesan : Underweight
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-),
katarak (-/-), visus (6/6, 6/6)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
 9. Mulut : Mukosa kering (+), bibir kering (+), sariawan (+), sianosis
(-), oral thrush (-), atrofi papil lidah (-)
10. Leher : JVP 5+2 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening leher
(-)
11. Thorax : Bentuk normochest, retraksi (+)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tak teraba, tidah kuat angkat
c. Perkusi : Batas pinggang jantung SIC III LPSS
Batas jantung kiri bawah di SIC V 2 cm dari LMCS
Batas jantung kanan bawah di SIC IV LPSD
Batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas normal, gallop
(-), murmur (-)
13. Pulmo
a. Depan
a. Inspeksi
● Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
● Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
b. Palpasi
● Statis : Simetris
● Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)
c. Perkusi
● Kanan : Redup
● Kiri : Sonor

d. Auskultasi
 ● Kanan : Suara dasar vesikuler meningkat ,
suara tambahan: wheezing (-), ronkhi
basah halus (-), ronki basah kasar (+),
krepitasi (-)
● Kiri : Suara dasar vesikuler meningkat, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
halus (-), ronki basah kasar (+),
krepitasi (-)

b. Belakang
e. Inspeksi
● Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
● Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
f. Palpasi
● Statis : Simetris
● Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)
g. Perkusi
● Kanan : redup
● Kiri : sonor

h. Auskultasi
● Kanan : Suara dasar vesikuler meningkat,
suara tambahan: wheezing (-), ronkhi
basah halus (-), ronki basah kasar (+),
krepitasi (-)
● Kiri : Suara dasar vesikuler meningkat, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
 halus (-), ronki basah kasar (+),
krepitasi (-)
14. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut <dinding dada, venektasi (-),
sikatriks (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-), darm countour
(-), darm steifung (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 20 x/menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-), metalic sound (-)
c. Perkusi : timpani (+), pekak alih (-), undulasi (-)
d. Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

15. Ekstremitas
Akral Dingin Oedem
- - - -
- - - -

Superior Ka/ Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-
/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubbing
finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas
(-/-)

Inferior Ka/ Ki : Oedem (-/-) pitting, sianosis (-/-), pucat (-/-), akral
dingin (-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-),
deformitas (-/-)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium (Analisis Darah)
Tanggal 11 Juni 2019 (09:57:24 WIB)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
 Hb 10,9(↓) g/dl 12,0 – 15,6
Hct 32(↓) % 33 – 45
Leukosit 9,2 103 /µl 4,5 – 11,0
Trombosit 261 103/µl 150 – 450
Eritrosit 3,90(↓) 106/µl 4,10 – 5,10
INDEX ERITROSIT
MCV 88,2 /µm 80 – 100
MCH 27,9(↓) Pg 28,0 – 33,0
MCHC 33,7 g/dl 33,0– 36,0
RDW 14,4 % 11.6-14.6
MPV 7,8 Fl 7.2-11.1
PDW 18(↓) % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0,30 % 0,00 – 4,00
Basofil 0,10 % 0,00 – 2,00
Netrofil 80,40(↑) % 55,00 – 80,00
Limfosit 11,50(↓) % 22,00 – 44,00
Monosit 7,70(↑) % 0,00 – 7,00
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 133 mg/dl 60-140
Albumin 3,0(↓) g/dl 3,5 – 5,2
Creatinin 0,8 mg/dl 0,6 – 1,1
Ureum 47 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 129(↓) mmol/L 136–145
Kalium darah 3,8 mmol/L 3.3–5.1
Calsium ion 1,05(↓) mmol/L 1.17 – 1.29
SEROLOGI
HbsAg nonreactive
 B. Rontgen Thorax AP
Tanggal 11 Juni 2019 di RSUD Dr. Moewardi

Pulmo: tampak fibroinfiltrat dengan multiple cavitas di kedua lapang paru

Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri tajam
Hemidiafragma kanan tenting kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
1. TB lama aktif lesi luas
2. Efusi pleura kanan minimal

RESUME
1. Keluhan utama:
Sesak napas 1 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 6 hari sebelum masuk
rumah sakit dan memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak juga
diakui menyebabkan pasien menjadi sulit tidur terutama saat
malam hari. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak diakui
 berkurang dengan istirahat dan memberat ketika melakukan
aktivitas berat dan saat kelelahan.
- Pasien juga mengeluhkan nyeri seluruh tubuh yang dirasakan
sejak 3 hari SMRS. Keluhan menyebabkan gangguan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari. Keluhan dirasakan terus
menerus dan semakin memberat setiap harinya. Keluhan tidak
membaik dengan istirahat dan semakin memberat setelah
bangun tidur.
- Keluhan lain yang diakui pasien yakni sariawan yang hilang
timbul selama 2 bulan terakhir yang menyebabkan nyeri saat
makan. Nyeri dirasakan berkurang ketika minum.
- Keluhan lain yang diakui pasien yakni diare saat BAB sejak
seminggu SMRS. Diare 4-5 kali dalam sehari. Diare berupa
cairan bercampur kotoran berwarna kuning dengan konsistensi
cair dan berbau busuk, darah (-), lendir (-). Pasien mengaku
tidak ada keluhan dalam BAK. BAK sehari 2-3 kali warna
kuning keruh, nyeri BAK (-), BAK darah/nanah (-), BAK
keluar batu atau pasir (-).
- Keluhan batuk kering yang terus menerus dengan dahak yang
sulit dikeluarkan diakui timbul sejak 3 bulan SMRS. Keluhan
dirasakan memberat seminggu terakhir dan tidak dipengaruhi
oleh posisi, aktivitas, maupun suhu.
- Pasien mengakui adanya penurunan nafsu makan sejak 5 bulan
belakangan dan disertai penurunan berat badan kurang lebih
5kg/bulan sejak Maret 2019. Berat badan pasien saat ini adalah
38 kilogram.
- Pasien merupakan rujukan dari RS Oen Kandangsapi dengan
keluhan demam sumer-sumer sejak satu bulan sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan demam dirasakan hilang timbul, tidak
dipengaruhi oleh suhu atau waktu tertentu. Keluhan dirasa
sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien mengaku
 keluhan membaik dengan mengonsumsi obat penurun panas
yakni paracetamol.
- Pasien pernah menjalani pengobatan TB paru selama 3 bulan
sejak Januari hingga Maret. Namun pengobatan tidak
dilanjutkan dari bulan Maret hingga saat ini. Pasien juga pernah
tes HIV di Puskesmas Mojosongo. Namun ketika ditanya
terkait hasil pemeriksaan, pasien mengaku hasil tes negatif.
Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, sakit gula, alergi,
maupun asma.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok 3 hari di RS Swasta karena sesak nafas. Riwayat
pengobatan TB (+) 3 bulan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.
Riwayat Sosial Ekonomi dan kebiasaan
Pasien merupakan seorang wiraswasta dan tinggal di rumah bersama
keluarga. Pasien berobat menggunakan BPJS.
3. Pemeriksaan fisik:
● Keadaan umum : Compos mentis, GCS E4V5M6,
pasien terlihat sakit sedang, kesan gizi kurang
● Tanda vital
● Tensi : 100/60 mmHg
● Nadi : 128 kali/menit
● Frekuensi nafas : 24 kali/menit, reguler
● Suhu : 38,20 C
● VAS :-
● Saturasi : 99%

4. Pemeriksaan penunjang:
- Laboratorium darah : Hb: 10,9(↓), Hct: 32 (↓)
 - Hitung jenis : netrofil: 80,40(↑), Limfosit 11,50% (↓), Monosit
:7,70 % (↑)
- Elektrolit : natrium darah: 129 mmol/L (↓), kalsium ion: 1,05
mmol/L (↓), albumin: 3,0g/dl (↓), creatinine: 0,8mg/dl (↓)

II. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. HIV stadium IV dengan wasting syndrome
2. TB paru kasus putus obat
3. Hipoalbuminemia sedang
4. Hiponatremia sedang
5. Hipokalsemia sedang
6. Anemia normositik normokromik e.c OCD dd perdarahan
No Pengkajian Rencana Awal Rencana
Rencana Terapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring
HIV stadium IV dengan wasting syndrome

1. Anamnesis:
RPS:
- Pasien mengeluhkan nyeri
seluruh tubuh yang dirasakan - Bed rest tidak total
sejak 3 hari SMRS. Keluhan - Diet TKTP 1700 kal
menyebabkan gangguan dalam - Infus NaCl 0,9% 20
melakukan aktivitas sehari- tpm Penjelasan kepada pasien
hari. Keluhan dirasakan terus - Cotrimoxazole mengenai kondisi,
- HIV elisa
menerus dan semakin 960mg/24jam prosedur diagnosis dan KUVS / 8
- Swab
memberat setiap harinya. - New diatab 3x2tab tatalaksana beserta faktor jam
tenggorokan
Keluhan tidak membaik - Nystatin drop 8 tetes resiko dan komplikasi
dengan istirahat dan semakin dalam 100 cc air putih yang dapat terjadi.
memberat setelah bangun tidur. matang di kumur dan
- Keluhan lain yang diakui telan.
pasien yakni sariawan yang
hilang timbul selama 2 bulan
terakhir yang menyebabkan
nyeri saat makan. Nyeri
 dirasakan berkurang ketika
minum.
- Keluhan lain yang diakui
pasien yakni diare saat BAB
sejak seminggu SMRS. Diare
4-5 kali dalam sehari. Diare
berupa cairan bercampur
kotoran berwarna kuning
dengan konsistensi cair dan
berbau busuk, darah (-), lendir
(-). Pasien mengaku tidak ada
keluhan dalam BAK. BAK
sehari 2-3 kali warna kuning
keruh, nyeri BAK (-), BAK
darah/nanah (-), BAK keluar
batu atau pasir (-).
- Keluhan demam sumer-sumer
dirasakan sejak satu bulan
sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan demam dirasakan
hilang timbul, tidak
dipengaruhi oleh suhu atau
 waktu tertentu. Keluhan dirasa
sampai mengganggu aktivitas
sehari-hari. Pasien mengaku
keluhan membaik dengan
mengonsumsi obat penurun
panas yakni paracetamol.
Pemeriksaan Fisik:
● Suhu : 38,20 C
● Mukosa kering (+), bibir
kering (+), sariawan (+)
Pemeriksaan Penunjang: (-)
DD/ Etiologi: HIV
DD/ Komplikasi:
- Encephalopathy HIV
TB paru aktif lesi luas dengan efusi plera minimal

2. Anamnesis:
Penjelasan kepada pasien
RPS:
mengenai kondisi,
- Pasien juga mengaku - Gene expert
- O2 3-5 lpm NK prosedur diagnosis dan KUVS / 8
sesak nafas sejak 6 hari - Sputum gram dan
- NAC 3x500mg tatalaksana beserta jam
sebelum masuk rumah kultur
komplikasi yang dapat
sakit. Sesak juga diakui
terjadi.
menyebabkan pasien
 menjadi sulit tidur terutama
saat malam hari. Sesak
dirasakan hilang timbul.
Sesak diakui berkurang
dengan istirahat dan
memberat ketika
melakukan aktivitas berat
dan saat kelelahan.
- Keluhan batuk kering yang
terus menerus dengan
dahak yang sulit
dikeluarkan diakui timbul
sejak 3 bulan sebelum
masuk rumah sakit.
Keluhan dirasakan
memberat seminggu
terakhir dan tidak
dipengaruhi oleh posisi,
aktivitas maupun suhu.
 Pemeriksaan Fisik:
RR: 24 kali / menit
Auskultasi: ronkhi basah kasar
(+/+)
Suhu: 38,20 C
Pemeriksaan Penunjang:
Rontgen thorax
DD/ Etiologi:
Mycobacterium tuberculosis
DD/ Komplikasi:
Sepsis, gagal nafas
Hipoalbuminemia sedang

3. Anamnesis: -
Pemeriksaan Fisik: -
Pemeriksaan Penunjang:
Edukasi pasien untuk
Albumin: 3,0(↓) - Urin rutin Cek albumin
- VIP albumin 3x1 mengkonsumsi banyak
DD/ Etiologi: - USG abdomen / 3 hari
putih telur.
Low intake
DD/ Komplikasi:
Efusi pleura
 Hiponatremia sedang

4. Anamnesis: diare (+)

Pemeriksaan Fisik: -
Pemeriksaan Penunjang:
Natrium: 129 mmol/L (↓) - Urin rutin - Inf. NaCl 0,9% 20 tpm Edukasi pasien agar
BC / 24 jam
DD/ Etiologi: - Elektrolit minum yang cukup
Diare
DD/ Komplikasi:
Kejang, koma
Hipokalsemia sedang

5. Anamnesis:
Diare (+)
Pemeriksaan Fisik: -
Edukasi pasien agar
Pemeriksaan Penunjang: - Urin rutin
- CaCO3 3x1 mengkonsumsi makanan BC / 24 jam
Kalsium: 1,05 mmol/L (↓) - Elektrolit
yang berkalsium tinggi
DD/ Etiologi:
Low intake, diare
DD/ Komplikasi:
Anemia normositik normokromik e.c OCD dd perdarahan
6. Anamnesis: -
Pemeriksaan Fisik:
Konjungtiva anemis (+) - Feses rutin
Edukasi pasien agar
Pemeriksaan Penunjang: - Gambaran darah Monitoring
- konsumsi makanan sehat
Hb: 10,9 g/dl (↓) tepi DR3 / 3hari
lebih banyak
DD/ Etiologi: - Cek retikulosit
Low intake
DD/ Komplikasi: